T13.4.3 Kronisk nyresvikt

Publisert: 3.02.2017

Kort oppsummering

  • Symptomer: Slapphet. Hudkløe. Vekttap, kvalme og oppkast. Uremiplager ved karbamid > 30 mmol/l.

  • Legemiddelbehandling: Hypertensjon: ACE-hemmer (se tekst, ev. AT-II-blokker), tillegg av slyngediuretika eller andre antihypertensiva ved behov. Måltrykk 130/80 (120/80 ved proteinuri > 1 g/døgn). Ødemer: Slyngediuretika. Acidose: NaHCO3 (Natron) 0,5–1 g × 2–4. Mål for HCO3 < 22 mmol/l. Sekundær hyperparatyreoidisme: Aktivt D-vitamin (initialt 0,25 μg alfakalsidol eller kalsitriol, trappes opp). Indikasjon ved eGFR < 40–50 ml/min. Kontrollere PTH. Hyperfosfatemi: Fosfatbinder til måltidene. Hyperkalemi: Polystyrensulfonat 15 g × 1–3 p.o., ev. andre tiltak avhengig av s-K. Anemi: Erytropoietin (ev. jern da ferritin bør være > 200 μg/l før oppstart). Behandlingsmål: Hb 11–12. Uremiske symptomer: Kløe: 1. generasjons antihistaminer. Kvalme: Metoklopramid, ev. antipsykotika. Muskelkramper: Kinin.

Generelt

Kronisk nyresvikt utvikler seg i typiske tilfeller gjennom en årrekke med gradvis forverring av nyrefunksjonen pga. irreversibelt nefrontap og hyperfiltrasjon i gjenværende nefroner. Det kliniske bildet blir etter hvert dominert av nyresvikten mer enn av den tilgrunnliggende nyresykdommen. Ofte deles kronisk nyresykdom i dette stadiet i bare to grupper, diabetisk nyresykdom og ikke-diabetisk kronisk nyresykdom.

Etiologi

Sykdommene som fører til kronisk nyresvikt er svært forskjellige, både med hensyn til grunnsykdom og relativ forekomst land i mellom. Eksempelvis er andelen diabetisk nyresykdom liten i Norge, mens den i USA utgjør nå omkring 50 % av nyresykdommene. I norsk nefrologiregister er årsakene som følger (data fra 2013):

  • Nefrosklerose (vaskulære og hypertensive) 34 %

  • Glomerulonefritt 15 %

  • Diabetisk nefropati 19 %

  • Pyelonefritt og interstitiell nefritt 11 %

  • Polycystisk nyresykdom 7 %

  • Immunologisk systemsykdom 4 %

  • Andre eller ukjente 10 %

Diagnostikk

Grunnsykdommen kan diagnostiseres ved hjelp av en rekke undersøkelser, (se T13 Diagnostikk). Nyrebiopsi har en viktig plass i diagnostikken av nyresykdom i tidlig stadium, men liten verdi ved langt fremskreden sykdom.

Symptomer

Det kliniske sykdomsbildet som følger med kronisk nyresvikt kalles uremi. Symptomer og kliniske tegn kan komme fra nær sagt alle organsystemer. De vanligste er slapphet, som for en stor del skyldes ledsagende renal anemi, hudkløe og gastrointestinale plager med vekttap, kvalme og oppkast. Symptomene er knyttet til graden av nyresvikt. Karbamid-(urinstoff-)konsentrasjonen i plasma har sterkere sammenheng med graden av uremiske plager enn kreatinin. Vanligvis tilkommer uremiplager når karbamidkonsentrasjonen overstiger 30 mmol/l.

Behandling

Denne kan være konservativ og symptomatisk eller aktiv, såkalt nyreerstatningsbehandling (Renal replacement therapy = RRT). Med aktiv behandling mener man nyretransplantasjon eller kunstig nyrebehandling ved hjelp av hemodialyse eller peritonealdialyse. Aktiv behandling iverksettes når pasienten får plagsomme uremiske symptomer til tross for konservative behandlingstiltak. All slik aktiv behandling registreres og oppdateres i et nasjonalt register (Norsk nefrologiregister). Disse data er offentlig tilgjengelige på Norsk nyremedisinsk forenings nettsider (www.nephro.no)

  1. Konservativ behandling

    • Behandling av kardiovaskulære risikofaktorer: Dette er viktig fordi kronisk nyresvikt i seg selv er assosiert med betydelig økt risiko for slike komplikasjoner.

    • Hypertensjonsbehandling: Ved de aller fleste kroniske nyresykdommer foreligger hypertensjon. Sykdomsprogresjonen forverres av hypertensjon og bremses av blodtrykksbehandling. Dette gjelder både diabetisk og ikke-diabetisk nyresykdom. Generelt behandlingsmål for blodtrykket er 130/80. Det er vist at ACE-hemmere har en beskyttende virkning ut over den blodtrykksnedsettende effekten. Dette gjelder også for angiotensin II-antagonister ved type 2-diabetes. Ved større grad av proteinuri (mer enn 1 g i døgnet) og spesielt ved nefrotisk syndrom (se T13 Nefrotisk syndrom) er det viktig å behandle blodtrykket meget aggressivt med måltrykk så lavt som 120/80. Det er alltid en risiko for at man kan få en forverring av nyrefunksjonen ved oppstart av behandling med ACE-hemmer. Man må derfor starte med en liten dose, gjerne med et korttidsvirkende preparat og kontrollere nyrefunksjonen i løpet av en ukes tid. Dersom kreatininverdien stiger mer enn 15–20 % eller serumkalium stiger til over 5,7mmol/l, må man vurdere å seponere ACE-hemmeren. En lettere grad av stigning er oftest et uttrykk for legemidlets hemodynamiske effekt på nyresirkulasjonen og er akseptabelt. Dersom man ikke når til målet med denne behandlingen, er slyngediuretika (furosemid eller bumetanid) ofte gunstig, og i tillegg kan i prinsippet alle typer antihypertensiva legges til etter individuelt behov.

    • Ødemer. Det er nødvendig å bruke slyngediuretika for å få tilstrekkelig diuretisk effekt ved nyresvikt. Kaliumsparende diuretika er som regel kontraindisert pga. risiko for hyperkalemi.

    • Acidose bør behandles når base deficit (negativ base excess) er større enn 3 mmol/l, som tilsvarer en hydrogenkarbonatkonsentrasjon i plasma omkring 22 mmol/l. Behandlingsmål bør være 22 mmol/l. Dette er sannsynligvis av betydning for å bevare beinkalkinnholdet. Behandling gis som natriumhydrogenkarbonattabletter i dose 0,5–1 g × 2–4.

    • Sekundær hyperparatyreoidisme oppstår ved kronisk nyresvikt som følge av fosfatretensjon og mangel på aktivt D-vitamin (aktiviseringen skjer i nyretubuli) med hypokalsemi til følge. Prosessen starter allerede ved en mildere nyresvikt. Det er derfor ofte nødvendig å starte behandling med aktivt D-vitamin allerede ved grad 3 nyresvikt (eGFR 30–60 ml/minutt/1,73 m2 kroppsoverflate) svarende til en serum-kreatinin på 150–200 μmol/l. Startdosering er vanligvis 0,25 μg alfakalsidoleller kalsitriol som ofte kan trappes opp med kontroll av serum-kalsium og -fosfat i løpet av de første ukene (risiko for hyperkalsemi og hyperfosfatemi). Målet er å holde parathyreoideahormon i serum (PTH) nede for å forebygge renal osteodystrofi. Paricalcitol er en syntetisk D-vitaminanalog som har tilsvarende effekter og som administreres intravenøst til pasienter i hemodialyse. Et annet alternativ ercinacalcet, et kalsimimetikum som effektivt hemmer PTH-sekresjonen i parathyreoidea og senker plasma-kalsium. Operativ behandling med paratyreoidektomi kan være aktuelt hvis man ikke når til målet ved legemiddelterapi.

    • Hyperfosfatemi kan motvirkes med fosfatbindere som gis til måltidene. På grunn av risiko for hyperkalsemi er det nå mest vanlig å bruke kalsiumfrie fosfatbindere. Av disse finnes en ikke-absorberbar polymer, sevelamer, som binder fosfat i mage-tarm-kanalen. (Renvela 1 tabl x3). Et annet, nyere alternativ er lantankarbonat (Fosrenol) som også binder fosfat effektivt i tarmkanalen. Tradisjonelle fosfatbindere er kalsiumholdige, preparatet er kalsiumkarbonat (Titralac, 5–20 tabletter daglig). Bruken begrenses ofte av ledsagende hyperkalsemi, særlig fordi pasienten også får aktivt D-vitamin. Fosfatredusert kost (proteinfattig) vil også virke positivt.

    • Hyperkalemi. Ved langsomt stigende kaliumverdier opp mot 6 mmol/l når man ofte målet med kaliumfattig kost, ev. supplert med polystyrensulfonat peroralt (15 g × 1–3 daglig). Ved alvorligere grader kan andre tiltak bli nødvendige (se akutt nyresvikt T13 Nyresykdommer). En rekke vanlig brukte legemidler kan redusere kaliumsekresjonen (jfr. T13 Nyresykdommer)

    • Anemi er nesten alltid betinget av erytropoietinmangel. Det er viktig å forsikre seg om at jerndepotene i organismen er tilstrekkelige før behandling med erytrocyttstimulerende agens – ESA. Jernbehandling må gis peroralt eller parenteralt for å få full effekt av behandlingen. Serum-ferritin bør være over 200–400 μg/l ved behandlingsstart, og andelen hypokrome røde blodlegemer bør være under 2,5 %. Vanlig startdose av erytropoietin er omkring 4000–10 000 E i uken, oftest gitt som 1–3 injeksjoner subkutant. Et likeverdig behandlingsalternativ er darbepoetin alfa som kan gis ukentlig, hver 14. dag eller månedlig i doser tilsvarende omkring 30 μg per uke. Det nyeste alternativet er epoetin beta som kan gis subkutant en gang i måneden (120–200 μg). Behandlingsmål er vanligvis Hb 11–12 g/100 ml. Behandlingsresistens kan skyldes fortsatt jernmangel, infeksjoner, hyperparatyreoidisme eller annen årsak til anemien.

    • Uremiske symptomer. Kløen kan være meget sjenerende. Kan behandles med førstegenerasjons antihistaminer og med periodisk UV-bestråling. Kvalme behandles med metoklopramid inntil 30 mg/dag; ev. antipsykotika f.eks. proklorperazin 5–25 mg inntil × 3. Mot muskelkramper kan kinin ha effekt, inntil 200 mg 1–2 × daglig. Se også hikke og restless legs T19 Hikke og T19 Restless legs

Legemiddelomtaler og preparater

L8 Angiotensinkonverterende enzymhemmere

L8 Angiotensin II-reseptorantagonister

L12 Antacida

L5 Antipsykotika

L8 Bumetanid

L23 Cinacalcet

L4 Darbepoetin alfa

L4 Epoetin

L8 Furosemid

L9 Histamin H1‑antagonister

L4 Jernmedikamenter

L12 Kalsiumkarbonat

L1 Kinin

L13 Lantankarbonat

L19 Metoklopramid

L4 Metoksypolyetylenglykol-epoetin beta

L23 Natriumhydrogenkarbonat

L23 Paricalcitol

L13 Polystyrensulfonat

L5 Proklorperazin

L13 Sevelamer

L8 Slyngediuretika

L23 Vitamin D og analoger

Aktuelle nettressurser – barn