Generelt

Legemidler kan ha skadelige virkninger på nyrene og føre til varierende grader av nyreskade. Skadene kan komme relativt akutt som f.eks. etter røntgenkontrast eller etter inntak av ACE-hemmere, angiotensin II-antagonister eller NSAID, eller de kan utvikles over lang tid som f.eks. ved bruk av litium. Skadene er vanligvis reversible ved seponering av legemidlet, men varig nedsatt nyrefunksjon forekommer. 

Det kan være hensiktsmessig å inndele nyreskadene i tre kategorier, hemodynamisk betinget nyreskade, toksiske nyreskader og immunologisk utløst nyresykdom. De to førstnevnte er uspesifikke, og skadene kan forsterkes ved samtidig bruk av flere legemidler med lignende effekter. Toksiske skader rammer oftest primært tubulussystemet. Hemodynamiske bivirkninger rammer først og fremst glomerulusperfusjonen, mens immunologiske bieffekter oftest primært omfatter interstitiet. I alle tilfeller kan forandringene ledsages av fall i glomerulusfiltrasjon – utvikling av nyresvikt. 

Hemodynamisk betinget nyreskade

• RAS-blokkade (ACE-hemmere og angiotensin II-reseptorantagonister) kan gi et fall i glomerulusfiltrasjon pga. minsket effekt av angiotensin II på efferente arteriole med ledsagende fall i glomerulustrykket. I en stabil situasjon vil denne effekten beskytte nyrene mot slitasje, men i forbindelse med en akutt situasjon som for eksempel dehydrering settes nyrenes autoregulering av blodtrykket ut av spill og pasienten kan utvikle en alvorlig akutt nyreskade. Høy alder, dehydrering, diuretikabruk, generell arteriosklerose og bilateral nyrearteriestenose er disponerende faktorer. Det er derfor viktig at pasientene som bruker RAS-blokkade instrueres i å stoppe behandlingen hvis de blir alvorlig syke og ikke klarer å få i seg nok væske til å erstatte det de taper. NSAID kan forsterke disse bieffektene.

• NSAID. Ikke-steroide inflammatoriske legemidler hemmer prostaglandinsyntesen og kan føre til renal vasokonstriksjon. Når denne særlig rammer afferente arteriole, kan man få et fall i glomerulustrykk som gir nedsatt nyrefunksjon. Effekten forsterkes av samtidig bruk av RAS-blokkere og de andre disponerende faktorene som er beskrevet over.  

• Ciklosporin og takrolimus er immundempende stoffer medikamenter som har ulik kjemisk struktur, men begge virker ved å hemme kalsinevrin. Begge stoffene har vasokonstringerende effekt, også i nyrene, og kan føre til akutt eller noe mer langsomt utviklende nyreskade. I tillegg sees langtidsskader på nyrene som muligens har andre årsaker og som fører til interstitiell fibrose med progredierende nyresvikt. Alle typer skader synes å være sterkt doseavhengige, det er derfor viktig å gjøre regelmessige konsentrasjonsbestemmelser av medikamentene i fullblod.

• Diuretika, særlig slyngediuretika, kan gi volumdeplesjon. Nedsatt nyrefunksjon kan utvikles ved samtidig bruk av RAS-blokkere eller NSAID (se ovenfor).

• Amfotericin B gir renal vasokonstriksjon. Langvarig bruk kan gi nedsatt konsentreringsevne av urin, hypokalemi og acidose. Skadene sees ved akkumulerte doser over 2–3 g.

Toksiske skader

• Litium er nyretoksisk og fører til konsentreringssvikt av urin som ikke responderer på eget eller tilført antidiuretisk hormon (nefrogen diabetes insipidus). Dette er en forventet farmakologisk effekt som i de fleste tilfeller er reversibel dersom litium seponeres. Litium kan også gi irreversibel interstitiell fibrose og nedsatt nyrefunksjon. Disse skadene er sannsynligvis både tids- og doseavhengige. Det er derfor viktig med regelmessige serumkonsentrasjonsbestemmelser og kontroll av nyrefunksjonen.

• Røntgenkontrastmidler for angiografi, urografi og CT-undersøkelser kan gi toksisk nyreskade, først og fremst hos pasienter med kronisk nyresykdom hvor nyreskade med behandlingstrengende permanent nedsatt nyrefunksjon kan utløses. Predisponerende faktorer er diabetes, høy alder og dehydrering. Intraarteriell kontrast gir høyere risiko for nyreskade enn intravenøs, og mengden konrast som benyttes har også betydning. De moderne isotone kontrastvæskene som hovedsakelig benyttes i dag gir lavere risiko for nyreskade enn hypertone kontrastvæsker. Forebyggende behandling med 1000 ml isoton natriumklorid 9 mg/ml intravenøst gis før undersøkelsen, og hvis mulig forsøker man å gi redusert dose av kontrastmiddelet. Selv om røntgenkontrast kan gi en forverrelse av nyrefunksjonen er det viktig at pasienten ikke går glipp av nødvendig diagnostikk som følge av at man ikke gir kontrast. Risikoen må derfor alltid veies opp mot gevinsten av undersøkelsen som skal gjøres. Ved tvil bør man konferere med nyrelege.

• Aminoglykosider er nyretoksiske; de skilles ut og konsentreres i nyrene. Skadene er avhengige av behandlingstid, av akkumulert dose og kan forsterkes av andre nyretoksiske legemidler eller av hemodynamiske forstyrrelser i nyrene. Hvis man må bruke aminoglykosid til en pasient med nedsatt nyrefunksjon, er det viktig at man har serumkonsentrasjonsmålinger tilgjengelig og følger opp med hyppig prøvetaking slik at man unngår for høye doser samt at man kan oppdage en eventuell nyretoksisk effekt så tidlig som mulig.

• Aciklovir, bisfosfonater og enkelte cytostatika som for eksempel cisplatin kan gi nedsatt nyrefunksjon ved for rask intravenøs injeksjon spesielt dersom pasienten er dehydrert. Dette kan forebygges ved god hydrering før man gir medikamentet og langsom infusjon.

• Soppforgiftninger (særlig spiss giftslørsopp) og etylenglykolforgiftninger kan også medføre akutt nyreskade. Ved eltylenglykolforgiftning kan tidlig og langvarig dialyse fjerne etylenglykolen og dermed redusere nyreskaden. Ved forgiftning med spiss giftslørsopp opptrer nyresvikten 1-2 uker etter inntaket og dialyse har derfor ingen plass i behandlingen for å fjerne toksiner. Derimot er dialysebehandling viktig som støttebehandling hos de som utvikler alvorlig nyresvikt.

Immunologiske nyreskader

• Akutt interstitiell nefritt (AIN) er en akutt allergisk nefritt som kan utløses av en rekke legemidler som NSAID, penicilliner, cefalosporiner, rifampicin, sulfonamider inkludert diuretika, ciprofloksacin, protonpumpehemmere, cimetidin og allopurinol. AIN ledsages ofte av generelle tegn på legemiddeloverømfintlighet som generalisert utslett og eosinofili. Det kan utvikles dialysekrevende nyresvikt. Prednisolon i dosering 0,5–1 mg/kg kan forsøkes inntil 4–6 uker. Tilstanden vil da vanligvis normaliseres.

• Glomerulonefritt, ofte av minimal change-type, kan utløses av NSAID, gullbehandling, penicillamin og sjeldnere av andre legemidler. Dette kan gi stor proteinlekkasje og nefrotisk syndrom. Forandringen går vanligvis tilbake ved seponering.