T23.3.1 Hyponatremi

Publisert: 20.02.2017

Kort oppsummering

Symptomer: Slapphet, kvalme/oppkast, hodepine, svimmelhet, redusert hukommelse, forvirring. Kramper, koma og respirasjonssvikt kan forekomme ved s-natrium < 120 mmol/l.
Diagnostikk: Anamnese. Vurdere volumstatus og legemidler. Blodprøver: osmolalitet, CRP, levkocytter, Hb, Na, K, kreatinin, karbamid, urinsyre, albumin, glukose, TSH, f-T4 og blodgass. Urinprøver: osmolalitet, Na, K, kreatinin.
Behandling: Ved kramper, koma, respirasjonssvikt: Hypertont NaCl (30 mg/ml, 3 %), starte med 100 ml bolus og deretter 0,5 ml/kg/time. Ved hypovolemi: NaCl 9 mg/ml, starte med 1 ml/kg/time. Ved hypervolemi eller SIADH: Væskerestriksjon. Korreksjonshatighet: ≤ 0,5 mmol/l per time eller ≤ 10 mmol de første 24 timer og ≤ 18 mmol første 48 timer. Ved for rask korrigering: Vann peroralt og/eller glukose 50 mg/ml i.v.

Definisjoner

Hyponatremi defineres som:

Lett: ved natrium 130–136 mmol/l
Moderat: ved natrium 125–129 mmol/l
Alvorlig: ved natrium < 125 mmol/l

Etiologi og diagnostikk

Anamnese og klinisk undersøkelse med vurdering av pasientens volumstatus:

Har det tilkommet vektendring? Er pasienten hypovolem, normovolem eller hypervolem?
- Funn ved hypovolemi: ortostatisme, takykardi, hypotensjon, tørre slimhinner
- Funn ved hypervolemi: halsvenestuvning, lungestuvning, ascites, perifere ødemer

Hydrering, ernæring og naturlige funksjoner:
- Estimert væskeinntak per døgn, matinntak, vannlatning, avføring og ev. oppkast
Bruker pasienten legemidler som kan gi hyponatremi?
ADH-stimuli: Opplever pasienten smerte, kvalme, stress eller angst?
Se …
Blodprøver: CRP, levkocytter, Hb, natrium, kalium, kreatinin, karbamid (urinstoff), urinsyre, albumin, glukose, TSH, fritt T₄ og kortisol. Arteriell blodgass, pro-BNP og lever- og galleprøver kan være nyttig ved uklar differensialdiagnostikk. ADH måles ikke rutinemessig.
Effektiv osmolalitet Det er effektiv osmolalitet som er av klinisk betydning, siden karbamid og etanol utøver svært lite effektivt osmotisk trykk og beveger seg fritt over cellemembranen Effektiv osmolalitet regnes enkelt ut med s-natrium og s-glukose eller ved å trekke karbamid og etanol fra målt s-osmolalitet, formel 1:

Effektiv osmolalitet (mosmol/kg vann) = 2 x s-Na (mmol/l) + s-glukose (mmol/l)

Effektiv osmolalitet (mosmol/kg vann) = Målt osmolalitet (mmol/l) – karbamid (mmol/l) – etanol (mmol/kg)*

*1 g/l etanol = 1 promille = 24 mmol/l; mosmol/kg vann og mmol/l kan brukes synonymt for dette formålet

Hyperglykemi Hyperglykemi fører til hyperton hyponatremi pga. osmose som trekker vann fra ICV til ECV. Dette vil spontant korrigeres når s-glukose normaliseres. Ved s-glukose > 20 mmol/l bør derfor s-natrium korrigeres. Formel 2:

Glukosekorrigert s-natrium (mmol/l) = S-natrium (mmol/l) + [(s-glukose [mmol/l] - 5,6) / 5,6] x 2,4

Urinprøver (spoturin) Natrium, kalium, osmolalitet. Eventuelt urinsyre og kreatinin til beregning av fraksjonert ekskresjon av urinsyre (formel 3).

U-osmolalitet ≤ 100 indikerer supprimert ADH-sekresjon som observeres ved polydipsi og underernæring. U-osmolalitet > 100 taler derimot for manglende ADH-suppresjon, og utløsende årsak må vurderes nærmere med u-natrium. Pasienter med hypovolemi, hjertesvikt eller levercirrhose har vanligvis u-natrium ≤ 30 mmol/L, mens u-natrium > 30 mmol/l er typisk for SIADH. Ved diuretika-behandling eller andre årsaker til renalt natriumtap, kan det være utfordrende å skille SIADH fra hypovolemi. Karbamid og urinsyre er vanligvis lave ved SIADH i motsetning til ved hypovolemi. Fraksjonert ekskresjon av urinsyre (FeUA) > 12 % taler for SIADH. Urinprøver kan med fordel gjentas ved uavklart diagnose eller for å vurdere effekten av behandlingen.

Det bør etterstrebes å ta blodprøver og urinprøver før igangsetting av behandling.

FeUA = (s-kreatinin x u-urinsyre) / (u-kreatinin x s-urinsyre) x 100

Symptomer

Lett og kronisk hyponatremi gir ofte ingen åpenbare symptomer. Ved økende alvorlighetsgrad eller akutt hyponatremi observeres diffuse symptomer som slapphet, uvelhet, kvalme/oppkast, hodepine, svimmelhet, ustøhet, redusert konsentrasjonsevne, hukommelsestap og forvirring. Alvorlige symptomer i form av respirasjonssvikt, kramper og koma gir sterk mistanke om hjerneødem. Barn, premenopausale kvinner, alkoholikere og postoperative pasienter har økt risiko for rask progresjon fra lette til alvorlige symptomer. Klinisk inndeles hyponatremi gjerne i hypervoleme (hjertesvikt og levercirrhose), hypovoleme (dehydrering) eller normovoleme (SIADH) tilstander.

Behandling

Valg av behandling avhenger av alvorlighetsgrad av hyponatremi og symptomer på hyponatremi. Potensielt utløsende årsaker behandles, og legemidler som er assosiert med hyponatremi seponeres om mulig. Det er viktig med forebygging for at pasienten ikke skal utvikle hyponatremi. Målet er å bli kvitt overskuddsvann og øke s-natrium kontrollert. Det gjør man best ved å behandle underliggende sykdom. Unntaket er ved alvorlige symptomer og mistanke om hjerneødem da s-natrium må økes raskt med konsentrert NaCl uansett årsak til hyponatremi.

Kontroll av smerte og kvalme
Unngå hypotone væsker før kirurgi (måle natrium før og etter kirurgi)
Monitorering av risikopasienter, spesielt de som står på SIADH-assosierte legemidler (1–2 uker etter oppstart av legemiddel, så etter 1–2 måneder)
Forsiktig med tiazid-diuretika hos eldre (> 65 år) pasienter

Mistanke om hjerneødem (kramper, koma, respirasjonssvikt) Infusjon av hyperton NaCl 500 mmol/l (≈ 3 %). Hensikten er å få s-natrium raskt opp slik at det livstruende hjerneødemet avtar, krampene stopper og pasienten kommer til bevissthet. For å oppnå dette aksepterer man rask s-natrium-korreksjon de første timene. Hypertont NaCl 500 mmol/l (≈ 3 %) kan bestilles ved å ta kontakt med Sjukehusapoteket i Bergen, e-post: sp@sav.no eller telefon: 55975348. Ellers kan dette tilberedes.

Selvlaget hyperton NaCl: 200 ml trekkes ut fra 500 ml-pose med NaCl 9 mg/ml (0,9 %). Resterende 300 ml inneholder 46 mmol NaCl. Til dette tilsettes 200 ml NaCl 1 mmol/ml. 500 ml av denne løsningen vil inneholde 246 mmol NaCl (492 mmol/l).

Start med 100 ml bolus (øker serum natrium med 2–4 mmol/l) og fortsett deretter med kontinuerlig infusjon. Infusjonstakten (ml/time) regnes ut ved å gange ønsket s-natrium-stigning (mmol/l/time) med pasientens vekt (kg). F.eks. 70 kg mann og ønsket stigning i s-natrium på 0,5 mmol/l/time: 70 x 0,5 = 35 ml/time. Bolus med 100 ml kan gjentas en eller to ganger med 10 minutters intervall ved forverring eller vedvarende nevrologiske symptomer (se korreksjonshastighet under).
Hypertont NaCl (500 mmol/l, (3%)) anbefales administrert i sentralt venekateter pga. løsningens høye osmolaritet som øker risikoen for flebitt og ekstravasale skader spesielt i perifere vener. Men hypertont NaCl kan også gis i perifert venekateter, fortrinnsvis i albuevene, ikke lengre enn 48 timers infusjonstid og maks 100 ml/time. Ved behov for lengre infusjonstid og/eller større infusjonshastighet, bør et sentralt venekateter benyttes. Behandling med hypertont NaCl skal ikke forsinkes pga. manglende tilgang på sentralt venekateter, og bolusdoser med 100 ml kan gis i perifer vene.

Hypovolemi Intravenøs NaCl 9 mg/ml infusjon; start med 1 ml/kg/time. Pågående væsketap må minimeres og erstattes i tillegg (diaré/oppkast/tap gjennom stomi). Infusjonshastigheten justeres etter regelmessig kontroll av s-natrium slik at s-natrium ikke stiger for raskt. Normalisering av volumstatus fører til suppresjon av ADH-frigjøring og dermed utskilling av overskuddsvann som øker korreksjonshastigheten. Manglende effekt til tross for adekvat væsketilskudd - revurder diagnosen: SIADH? Hjertesvikt? Leversvikt?

Hypervolemi Væskerestriksjon og optimalisert behandling av underliggende sykdom (hjertesvikt, levercirrhose, nyresvikt).

Tiazid-indusert hyponatremi Seponere tiazid for alltid. Gi infusjon av NaCl 9 mg/ml som ved hypovolemi. Væskerestrisksjon ved normo- eller hypervolemi.

Underernæring Bedre ernæring, spesielt protein, natrium og kalium. Væskebehandling ved samtidig hypovolemi. Være oppmerksom på fare for utvikling av reernæringssyndrom.

Mistanke om binyrebarksvikt Hvis mulig, rekvirer hormonprøver som øyeblikkelig hjelp (ACTH, kortisol, aldosteron og reninaktivitet) før oppstart av behandling. Se ….

Korreksjonshastighet for s-natrium

Pasienter med moderate til alvorlige symptomer(kramper, koma, respirasjonssvikt) Disse pasientene trenger som regel hypertont NaCl (se ovenfor). Infusjonshastigheten trappes opp slik at s-natrium økes med 1,5–2 mmol/time første 3–4 timer, eller inntil symptomlindring. Totaløkningen bør likevel ikke overstige 10 mmol de første 24 timer og ikke mer enn 18 mmol de første 48 timer.
Pasienter uten symptomer eller med lette symptomer På grunn av risiko for osmotisk demyelisineringssyndrom (ODS) skal korreksjon skje langsomt ≤ 0,5 mmol/l per time, eller ≤ 10 mmol de første 24 timer, og ≤ 18 mmol første 48 timer.
Hypokalemi Ved samtidig korreksjon av hypokalemi (kaliumtilskudd), vil s-natrium kunne øke betydelig pga. intracellulært ion-skifte (influks av kalium og effluks av natrium).

Monitorering av s-natrium

Ved nyoppdaget alvorlig hyponatremi eller alvorlige symptomer bør s-natrium kontrolleres hver time og etter hver bolus med hypertont NaCl. Når korreksjonshastigheten er stabil og symptomene er avtagende, kan kontrollintervallet økes til hver 2. time inntil s-natrium ≥ 125 mmol/l. Ved moderat hyponatremi bør s-natrium kontrolleres hver 2.–12. time, avhengig av kliniske tegn og korreksjonshastighet. Kronisk stabile hyponatremier under behandling på sykehus kan kontrolleres 1–2 ganger i døgnet.

Tiltak ved for rask korrigering

Natriumtilførsel stoppes. Hypoton væske administreres: Vann peroralt, ev. via sonde og/eller glukose 50 mg/ml intravenøst, etter individuell vurdering. Infusjonstakt skal tilsvare timediurese. Ved manglende timediurese start med 100–200 ml/time. Justér etter s-natrium kontroll.

Komplikasjoner

For rask korrigering av hyponatremi kan føre til osmotisk demyeliniseringssyndrom, noe som kan gi alvorlige nevrologiske sekveler. Symptomene debuterer opp til en uke etter rask s-natrium korreksjon. Det kliniske bilde ved myelinolyse varierer, men ofte forekommer tiltagende dysfagi, dysartri, øyemotorikkforstyrrelse, paraparese/quadriparese samt koma. Radiologiske funn med CT/MR kommer først etter to uker eller lengre etter kliniske funn. Ingen etablert behandling utenom forebygging.