T23.3.3 Hypokalemi

Publisert: 20.02.2017

Kort oppsummering

  • Symptomer: < 3,0 mmol/l: tretthet, anoreksi, obstipasjon, ileus, hyporefleksi, restless legs. < 2,5 mmol/l: Risiko for hjertearytmi og progredierende ascenderende pareser. EKG-forandringer: ↓ T-bølge-amplitude, inverterte T-bølger, U-bølger, ST-senkning.

  • Diagnostikk: Anamnese. Vurdere volumstatus og legemidler. Urinprøver: Na, K, kreatinin. Blodprøver: CRP, levkocytter, Hb, trombocytter, Na, K, Mg, Cl, fosfat, kreatinin, karbamid, albumin, glukose, TSH, f-T4 og blodgass.

  • Behandling: I.v. behandling ved: S-K < 2,5 mmol/l (< 3,0 mmol/l ved høy risiko for arytmi eller < 4,0 mmol/l ved Torsades de pointes) eller ved fallende verdier tross peroralt tilskudd. Dosering: Ved s-K > 2,5 mmol/l: 40–60 mmol KCl i 1 l infusjonsvæske over 4–6 time. Ved s-K ≤ 2,5 mmol/l: 80 mmol KCl i 1 liter Ringer/NaCl 0,9 % over 4–6 timer, gjentas ved behov. Maksimal infusjonshastighet: 20 mmol KCl/time i perifer vene eller 40 mmol KCl/time i sentral vene (EKG-monitorering ved infusjonshastighet > 10 mmol KCl/time).

Definisjoner

Hypokalemi defineres som:

  • Lett: ved kalium 3,0–3,5 mmol/l

  • Moderat: ved kalium 2,5–2,9 mmol/l

  • Alvorlig: ved kalium < 2,5 mmol/l

Etiologi

Renale årsaker

  • Legemidler som fører til økt renal kaliumutskillelse (vanligste årsak til hypokalemi):

    • Slynge- og tiaziddiuretika (vanligst)

    • Andre legemidler:

      • Mineralkortikoider og glukokortikoider

      • Penicillin og nært beslektede antibiotika i høye parenterale doser, aminoglykosider

      • Visse cytostatika og antimykotika i høye doser kan føre til til magnesiumutskillelse som igjen kan føre til hypokalemi.

  • Endogen mineralkortikoid eksess:

    • Cushing sykdom

    • Primær og sekundær hyperaldosteronisme

    • ACTH-produserende tumor

  • Hyperreninisme pga. nyrearteriestenose

  • Eksogen mineralkortikoid effekt:

    • Glukokortikoidterapi for immunsuppresjon

    • Overdrevent inntak av lakris

  • Medfødte tilstander (Bartter syndrom, Gitelman syndrom, Liddle syndrom)

  • Osmotisk diurese (mannitol og hyperglykemi)

  • Polyuri (diurese over 5–10 liter/døgn)

  • Magnesiummangel

Gastrointestinale årsaker

  • Med volumtap og metabolsk alkalose:

    • Oppkast, ventrikkelsonde

    • Overforbruk av laksantia

  • Sammen med metabolsk acidose:

    • Diaré (sekundært til villøst adenom, Zollinger-Ellison syndrom, infeksiøs gastroenteritt, cytostatika)

Hypokalemi grunnet forflytning av kalium inn i celler

  • Alkalose, metabolsk eller respiratorisk (0,1 enhet stigning i pH gir et fall i s-kalium på ca. 0,4 mmol/l)

  • Insulin- eller glukoseadministrasjon

  • β-adrenerg stimulering (stress eller administrering av β-agonister)

  • Reernæringssyndrom

  • Forgiftning med kalsiumantagonist eller teofyllin.

  • Betydelig økning i produksjon av blodceller (spesielt ved administrasjon av vitamin B12, folinsyre eller GM-CSF)

  • Hypotermi

Inadekvat inntak

  • Hos pasienter som behandles med intravenøs væskebehandling der kaliuminnholdet ikke har vært tilstrekkelig. Alkoholmisbruk. Anorexia nervosa

Andre årsaker

  • Akutt levkemi (ukjent mekanisme)

Symptomer

Forekomst av symptomer ved hypokalemi er avhengig av hvor hurtig serum-kalium har falt og aktuell serumkonsentrasjon. Symptomer forekommer som regel ved s-kalium < 3,0 mmol/l

  • 3,0–3,5 mmol/l: Ofte uspesifikke eller ingen symptomer. Pasienter med underliggende hjertesykdom og pasienter som behandles med digitalis har økt risiko for arytmi

  • 2,5–2,9 mmol/l: Allmenn svakhet, tretthet, apati, anoreksi, obstipasjon, subileus/ileus, hyporefleksi og restless legs

  • < 2,5 mmol/l: Risiko for hjertearytmi, rabdomyolyse og progredierende ascenderende pareser

  • EKG-forandringer: Redusert amplitude av T-bølge, inverterte T-bølger, U-bølger, ST-senkning, supraventrikulær og ventrikulær takyarytmi

Diagnostikk

Anamnese og klinisk undersøkelse gir diagnosen hos de fleste pasienter. Unntaket kan være ved laksantiamisbruk eller voluntære oppkast (spiseforstyrrelser). Vurder årsak (se over).

  • Har det tilkommet vektendring? Er pasienten hypovolem, normovolem eller hypervolem?

    • Funn ved hypovolemi: Ortostatisme, takykardi, hypotensjon og tørre slimhinner

    • Funn ved hypervolemi: Halsvenestuvning, lungestuvning, ascites og perifere ødemer

  • Bruker pasienten noen legemidler som kan gi hypokalemi?

  • Blodprøver: CRP, levkocytter, Hb, trombocytter, natrium, kalium, magnesium, fosfat, klorid, kreatinin, karbamid, albumin, glukose, TSH, fritt T4 og arteriell blodgass. Ev. andre prøver avhengig av anamnese og kliniske funn

  • Plasma-kalium (blodgass) er den reelle kaliumverdien. Serum-kalium kan være opptil 0,5 mmol/l høyere da det frigjøres litt kalium fra trombocytter ved koagulering. Undersøk om det finnes tidligere serum-kaliumverdier. Disse kan avgjøre om hereditær årsak bør mistenkes.

  • Urinprøver (spotprøver): Natrium, kalium og kreatinin. Hos en hypokalemisk pasient vil u-kalium > 20 mmol/l og/eller u-kalium/u-kreatinin > 1,5 tale for renalt tap av kalium.

Behandling

Kaliumtilskudd peroralt (eller per sonde), dvs. kaliumklorid eller kaliumcitrat, er førstevalget og bør gis til alle pasienter med hypokalemi så langt det er mulig. Intravenøst tilskudd gis i tillegg til kaliumtilskudd peroralt (eller per sonde), eller når det ikke er mulig å gi kalium peroralt (eller per sonde).

Indikasjon for intravenøs behandling

  • S-kalium < 2,5 mmol/l

  • Fallende verdier tross peroralt tilskudd

  • S-kalium < 3,0 mmol/l hos en pasient med høy risiko for arytmi (digitalis, hjertesykdom, m.fl.)

  • S-kalium < 4,0 mmol/l hos en pasient med gjentatte tilfeller av ventrikulær takykardi av Torsades de pointes type

  • Hvis en pasient med normal nyrefunksjon og normalt s-kalium ikke kan innta noe peroralt, gis ca. 1 mmol/kg/døgn ved normale tap

Anbefalt dosering (infusjon)

  • S-kalium > 2,5 mmol/l: 40–60 mmol kaliumklorid i 1 liter infusjonsvæske glukose 50 mg/ml, Ringer-acetat eller NaCl 9 mg/ml gitt over 4–6 timer (10 mmol/time).

  • S-kalium ≤ 2,5 mmol/l: 80 mmol kaliumklorid i 1 liter Ringer-acetat eller NaCl 9 mg/ml gitt over 4–6 timer, gjentas ved behov. Hvis smerte/svie, reduser infusjonshastighet eller kaliumkonsentrasjon.

  • Estimert totaldeficit kan anslås etter følgende formel (ofte underestimert):

         Kaliumdeficit = (4 – målt kalium) x kroppsvekt

Maksimal konsentrasjon

Maksimal infusjonshastighet

Forsiktighet

Monitorering

Andre tiltak

Preoperative forhold: Ved elektive operasjoner bør s-kalium ikke være < 3,0 mmol/l.

Forebyggende tiltak

Forebyggende behandling kan gis i form av:

Legemiddelomtaler og preparater

L23 Karbohydratløsninger

L23 Elektrolyttkonsentrater

L8 Kalium‑, magnesiumsparende diuretika

L8 Kalium

L23 Elektrolyttløsninger

Aktuelle nettressurser

Kilder

T23 Kilder