T23.6 Dialyse og filtrasjon

Revidert: 29.01.2025

Trine Marie Gundem og Hilde Margrete Sporsem

Se også

Se også L23 Peritonealdialysevæsker, L23 Hemodialysevæsker/-konsentrater og L23 Hemofiltrasjonsvæsker.

Generelt

Pasienter med akutt nyreskade eller kronisk nyresykdom har ofte behov for nyreerstattende behandling (RRT = renal replacement therapy). Også for noen andre grupper pasienter, eksempelvis ved noen typer akutte forgiftninger, muskelskader med rabdomyolyse og metabolske sykdommer, kan det være aktuelt med denne type behandling.

Akutt nyreskade oppstår ofte i forbindelse med store operasjoner eller ved bruk av medikamenter som kan skade nyrene. Men, det kan også skyldes brannskader, alvorlige infeksjoner, forgiftning eller akutt betennelse i nyrevevet.

Årsaken til kronisk nyresykdom kan bl.a. være forhøyet blodtrykk (nefrosklerose), kroniske betennelsestilstander i nyrer og urinveier (pyelonefritt, glomerulonefritt), sukkersyke (diabetes), medfødte sykdommer (bl.a. cystenyrer) eller systemsykdommer (bl.a. amyloidose pga. leddgikt).

Behandling

Nyreerstattende behandling;

Fjerner avfallsstoffer fra metabolismen
Fjerner toksiner ved forgiftninger
Fjerner eventuell overskuddsvæske-regulerer væskebalansen
Regulerer syre-basebalansen (pH-verdien)
Regulerer elektrolyttnivået (natrium, kalium, kalsium, fosfat mm.)

Teknikkene ved nyreerstattende behandling baserer seg på konveksjon og/eller diffusjon.

Nyreerstattende behandling kan deles inn i ulike typer:

Hemodialyse (HD); blodet til pasienten blir renset for avfallsstoffer over en semipermeabel membran vha. diffusjon (konsentrasjonsforskjeller). Ved å bruke et trykk kan bl.a. væske trekkes ut av pasienten (ultrafiltrasjon).

IHD = intermitterende hemodialyse med high flux filter

CVVHD = kontinuerlig venovenøs hemodialyse
Hemofiltrasjon (HF); blodet til pasienten blir renset for avfallsstoffer over en semipermeabel membran vha. konveksjon (trykkforskjell).

IHDF = intermitterende hemodiafiltrasjon

CVVH(F) = kontinuerlig venovenøs filtrasjon

CVVHDF = kontinuerlig venovenøs hemodiafiltrasjon
Peritonealdialyse (PD); blodet til pasienten blir renset for væske og avfallsstoffer over bukhinnen til pasienten vha. osmose (ulike konsentrasjoner av glukose i dialysevæsken trekker ut væske) og diffusjon.

APD = peritonealdialyse (automatisk, med maskin)

CAPD = kontinuerlig ambulatorisk peritonealdialyse
Ultrafiltrasjon; filtrasjon (konveksjon) av blodet for å trekke væske ut av pasienten. Denne teknikken renser i liten grad blodet til pasienten da teknikken baserer seg på en sakte filtrasjon sammenlignet med hemofiltrasjon.

SCUF = langsom kontinuerlig ultrafiltrasjon

Ved peritonealdialyse brukes peritoneum (bukhinnen) som membran, mens ved hemodialyse/hemofiltrasjon/ultrafiltrasjon brukes et kunstig filter for blodet som membran. Membranene som brukes ved dialyse og filtrasjon har ulike egenskaper.

Antikoagulasjon brukes som oftest ved alle typer dialyse/filtrasjon bortsett fra ved peritonealdialyse. Når blodet kommer i kontakt med slangesett og filter, vil det koagulere. Hvis filteret går tett og man ikke får gitt blodet tilbake, mister pasienten blod. Dette fører også til at filteret må skiftes. Vanligvis er det heparin, lavmolekylært heparin eller citrat som brukes.

Tabellene T23 Tabell 14 Dialyse og filtrasjon og T23 Tabell 15 Egenskaper til hemodialyse versus hemofiltrasjon viser noen prinsipielle forskjeller mellom disse teknikkene. For en videre diskusjon av teknikkene henvises til spesiallitteratur.

Intermitterende hemodialyse/hemodiafiltrasjon er en høyeffektiv behandling hvor både dialyse/filtrasjon og væsketrekk skjer over forholdsvis kort tid (3-5 timer) vanligvis 3 ganger i uken. Vanligvis er blodflow 250-400 ml/min og dialysatflow 500 ml/min. Denne behandlingen brukes vanligvis og mest ved kronisk nyresykdom, men kan også brukes hos kritisk syke pasienter med akutt nyreskade hvor det er stort behov for væsketrekk, men da ofte i hyppigere sesjoner enn ved kronisk nyresykdom, for eksempel 5-7 ganger i uken. Her brukes vanligvis lavmolekylært heparin som antikoagulasjon. IHD utføres i dag også som hjemmebehandling.

Peritonealdialyse brukes nesten aldri ved akutt nyreskade, men i stor grad ved kronisk nyresykdom. Restfunksjonen vedlikeholdes bedre her enn ved IHD pga, bl.a. bedre og mere stabil blodtrykkskontroll. Denne behandlingen kan enkelt utføres hjemme av pasienten selv og pasienten kan dermed slippe å dra til sykehus/dialysesenter for behandling. CAPD utføres om dagen, 2-2,5 liter x 4 hver dag, ofte væske i buken om natten. APD, utføres med maskin om natten mens man sover, ca. 9 timer og det brukes 10-15 liter dialysevæske, evt dialysevæske i buken på dagtid. Her brukes det ikke antikoagulasjon.

Hos kritisk syke med akutt nyreskade, ustabil sirkulasjon og behov for vasopressor, vil ofte laveffektiv kontinuerlig nyreerstattende behandling (CVVH(F)/CVVHD/CVVHDF) være mer skånsom enn IHD/IHDF. Vanligvis er blodflow 100-250 ml/min og effluentflow 20-25 ml/kg/t (effektiv dose 25-30 ml/kg/t). Dersom denne ikke kan benyttes, så kan såkalt langsom, laveffektiv hemodialyse (SLED) hvor blodflow og dialysatflow senkes (til for eksempel 100-300 ml/min og 100-300 ml/min) og gjennomføres over lengre tid, (for eksempel 8 - 12 timer). Kontinuerlig venovenøs hemodialyse (CVVHD) er det som benyttes mest på intensivavdelinger hos pasienter som er kritisk syke og sirkulatorisk ustabile. Behandlingen foregår kontinuerlig (som regel ca 20 timer i døgnet, avbrudd ved undersøkelser, tett filter, tekniske problemer osv), og medfører derfor mindre hemodynamisk belastning. Denne behandlingen er svært ressurskrevende og krever som oftest bruk av antikoagulasjon. Nå brukes vanligvis citrat rutinemessig som regional antikoagulasjon, noe som anses gunstig for blant annet å unngå heparin-indusert trombocytopeni (HIT).

CVVH (kontinuerlig venovenøs hemofiltrasjon) benyttes i mindre grad enn tidligere. Her gis det store mengder erstatningsvæske før (predilusjon) og/eller etter (postdilusjon) filteret. Her brukes det antikoagulasjon ved behov, også citrat antikoagulasjon.

CVVHDF (kontinuerlig venovenøs hemodiafiltrasjon) kombinerer fordelen med HD (effektiv diffusjon av småmolekylære stoffer) med konvektiv transport av større molekyler (avhengig av porestørrelse på dialysemembran). Denne metoden brukes nå i større og større grad ute på intensivavdelingene. Citrat som antikoagulasjon har også blitt mere vanlig her.

SCUF (langsom kontinuerlig ultrafiltrasjon) benyttes for å trekke væske ut av pasienter med behov for dette. Filtrasjonen skjer veldig langsomt (< 10 ml/min) og det brukes ingen erstatningsvæske. Dette er en skånsom måte å fjerne væske fra pasientene på.

Se T23 Tabell 16 Ulikheter mellom IHD/IHDF og CVVH/CVVHD/CVVHDF.

Felles for alle teknikker er bruk av dialyse eller filtrasjonsvæske, ofte relativt store volum. Vi kan derfor inndele væsken etter bruksområder: Hemodialysevæske/hemodialysekonsentrat, hemofiltrasjonsvæske og peritonealdialysevæske, se L23 Dialysevæsker og div. væsker.

Vær oppmerksom på at legemiddeldosering, særlig for antibiotika, kan avvike ved nyreerstattende behandling. Så vel farmasøytisk som farmakologisk rådgiving kan være aktuelt. Følgende hjelpemiddel fra OUS kan være aktuelt å bruke ved dosering av antiinfektiva ved IHD, IHDF, CAPD og APD: eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme. Ved dosering av antiinfektiva ved kontinuerlig dialyse/filtrasjon, sjekk lokale prosedyrer.