Kort oppsummering

Reernæringssyndrom er en potensielt livstruende metabolsk komplikasjon forårsaket av for rask opptrapping av ernæring hos risikopasienter, som kan oppstå ved inntak av vanlig mat, næringsdrikker, sondeernæring og intravenøs ernæring. Reernæringssyndrom karakteriseres av fall i elektrolyttene fosfat, kalium og/eller magnesium, samt tiaminmangel.

Reernæringssyndrom forebygges ved tilskudd av tiamin, langsom opptrapping av næringstilførsel over 4–10 dager, og hyppig overvåking av elektrolytter. Risiko for reernæringssyndrom er størst de første 1–2 ukene med opptrapping av næringstilførsel.

Generelt

Reernæringssyndrom er en alvorlig komplikasjon ved ernæringsbehandling av underernærte pasienter. Lav BMI, lavt matinntak, stort vekttap, alkohol eller rusmisbruk og/eller lave utgangsverdier av fosfat, kalium og/eller magnesium er kjente risikofaktorer for reernæringssyndrom.

Ved langvarig sult vil kroppen tilpasse seg med redusert metabolisme og reduserte reserver i de fleste organer. Reduksjon i hjertets pumpekapasitet og lavt hemoglobinnivå fører til redusert oksygenopptak og redusert nyrefunksjon. Når næringstilførsel økes, oppstår et skifte fra katabol til anabol tilstand. Dersom dette skiftet skjer for raskt, og med en for rask tilførsel av karbohydrater, protein, fett og væske kan næringstilførselen overbelaste pasienten og føre til en livstruende tilstand med akutt hjertesvikt og respirasjonssvikt, samt nevrologiske forstyrrelser som muskelsvakhet og endret kognisjon.

Tilførsel av glukose gir økt insulinutskillelse og dermed opptak av glukose, fosfat, kalium og magnesium inn i cellene. Samtidig økes forbruket av tiamin (essensiell kofaktor i karbohydratmetabolismen). For rask næringstilførsel til pasienter i risiko for reernæringssyndrom kan dermed føre til fall i serumnivå av kalium, magnesium og fosfat, og videre utvikling av hypofosfatemi, hypokalemi og hypomagnesemi, samt utvikling av tiaminmangel. Inntak av karbohydrater kan også redusere ekskresjon av vann og natrium med påfølgende ødemutvikling.

Risikofaktorer

Vurdering av risiko for reernæringssyndrom baserer seg primært på BMI, vekttap og matinntak siste uker. Enkelte pasientpopulasjoner kan være i høyere risiko for under- og/eller feilernæring og dermed også ha forhøyet risiko for reernæringssyndrom. Grunnet en manglende konsensus rundt definisjonen av reernæringssyndrom vet vi lite om faktisk forekomst av reernæringssyndrom i ulike pasientpopulasjoner.

Mindre risikofaktorer:  

• BMI < 18,5 kg/m²
  

• Vekttap > 10 % i løpet av 3–6 mnd eller 5 % vekttap siste mnd

• Lite (ca. ¼ del) eller ingen matinntak > 5 dager

• Kjent alkohol- eller stoffmisbruk eller bruk av medisiner som insulin, cellegift eller diuretika

Større risikofaktorer:

• BMI under 16 kg/m²

• Vekttap > 15 % i siste 3–6 måneder

• Lite (ca. ¼ del) eller ingen matinntak > 10 dager

• Lave elektrolyttverdier før oppstart av ernæring

• og/eller historie med misbruk av rusmidler eller alkohol.

Pasienter med kun én mindre risikofaktor er i lav risiko for reernæringssyndrom, mens pasienter med en større eller to mindre risikofaktorer er i høy risiko for reernæringssyndrom.
Pasienter med BMI < 14 kg/m², vekttap på over 20 % eller manglende matinntak i over 15 dager er i ekstremt høy risiko for reernæringssyndrom.

Populasjoner med mulig forhøyet risiko for reernæringssyndrom:

• Spiseforstyrrelser, særlig anorexia nervosa
  

• Alvorlige psykiske lidelser

• Alkohol- eller rusmisbrukere

• Gjennomgått bariatrisk kirurgi eller tarmreseksjon

• Malabsorpsjonstilstander (f.eks. cøliaki, inflammatoriske tarmsykdommer)

• Langvarig sult eller faste

• Kritisk sykdom

• Kreft

• Skrøpelige eldre

Profylakse

Forebygging av reernæringssyndrom:
Før oppstart av næringstilførsel skal elektrolyttene fosfat, kalium, magnesium og natrium måles og korrigeres ved behov. Tilskudd av tiamin (200–300 mg i.v./i.m.) må gis profylaktisk minst 30 min før næringstilførsel og videre daglig de første 1–5 dagene. I tillegg anbefales daglig multivitamintilskudd de første 1–10 dagene. For barn gjelder egne retningslinjer for dosering av tiamin, se Generell veileder i pediatri.  

Behandling

Oppstart av ernæringsbehandling:
Ved oppstart av ernæringsbehandling må dosering av kcal/kg/dag vurderes i henhold til risikoprofil. Trapp gradvis opp kalorimengden til behov i løpet av 4–10 dager. For pasienter i svært høy risiko anbefales å følge klinisk status tett, med målinger og blodprøver.

• Lav risiko:
  Start med 15–25 kcal/kg/dag

• Høy risiko:
  Start med 10–15 kcal/kg/dag

• Ekstremt høy risiko:
  Start med 5–10 kcal/kg/dag

Elektrolyttene fosfat, kalium, magnesium og natrium må overvåkes daglig under opptrapping av ernæringsbehandling. Kalium, magnesium og fosfat skal ligge i midten eller øvre del av normalområdet, og tilskudd bør gis hvis de kommer lavere enn dette. Se også: T23 Behandling av elektrolyttforstyrrelser
Ved behov kan tilskudd gis peroralt, enteralt eller intravenøst.

Legemiddelomtaler og preparater

L23 Elektrolyttkonsentrater

L8 Kalium

…

L23 Vitamin B1 (Tiamin)