T23.2 Vitaminer, sporelementer og mineraler
Publisert: 20.02.2017
Kort oppsummering
Indikasjoner: Manifest mangel på mikronæringsstoffer gjelder særlig vitaminer, og dette kan forekomme ved malabsorpsjon, hos innvandrere, gravide, personer som bruker spesielle dietter (f. eks.vegetarianere), rusmisbrukere og kronisk syke. I spesielle tilfeller er det indisert med tiamin (alkoholikere, Wernickes encefalopati, underernæring), nikotinsyre, vitamin E, vitamin D og vitamin A i høye doser. Vitaminmangel hos brysternærte barn er observert for vitaminene D, K og B12. Toksisitet er rapportert for vitamin D.
Legemiddelbehandling: Mangeltilstander korrigeres med tilførsel av det aktuelle næringsstoffet, ev. gitt som legemiddel. Pasienten følges til symptomene har forsvunnet og serum-/plasmakonsentrasjonen av det aktuelle mikronæringsstoffet er normalisert.
Generelt
Vitaminer, mineraler og sporelementer omsettes dels som legemidler og dels som handelsvarer, bl.a. som kosttilskudd. Det er et økende forbruk av kosttilskudd både blant ulike pasientgrupper og friske personer, der hensikten er å optimalisere ens helsetilstand. Det er kun et begrenset antall kosttilskudd med vitaminer, sporelementer og mineraler som er utprøvd i vitenskapelige studier, og dokumentasjonen om mulige helsebringende effekter er generelt sparsom. For friske mennesker er det sannsynligvis liten helsemessig gevinst ved å ta tilskudd med vitaminer, sporelementer eller mineraler sammenlignet med å ha et balansert, moderat fettfattig kosthold med mye grønnsaker og frukt. Her beskrives vitaminer, mineraler og sporelementer som virkestoff i legemidler, mens kosttilskudd omtales ikke.
Definisjoner
Vitaminer, sporelementer og mineraler tilhører mikronæringsstoffene. Disse næringsstoffene er ikke energigivende. Noen av dem klassifiseres som livsnødvendige eller essensielle. Vanligvis klassifiseres et næringsstoff som essensielt dersom man kjenner til en biologisk funksjon, samt at mangel på næringsstoffet gir symptomer og at adekvat tilførsel av næringsstoffet fører til at symptomene forsvinner.
Tradisjonelt angir de fleste næringsstoffanbefalinger ulike mål: (i) det laveste nivå for inntak av et spesielt næringsstoff i befolkningen, (ii) det gjennomsnittlige behovet for det aktuelle næringsstoffet, samt (iii) det anbefalte inntaket. Det sistnevnte inneholder ofte en sikkerhetsmargin for at alle individer i en populasjon skal ha et optimalt inntak. Fordi mange næringsstoffer, inkludert vitaminer, sporelementer og mineraler, også kan gi uønskede virkninger i høye doser, angis ofte i tillegg en øvre grense der man inkluderer en sikkerhetsmargin som skal forhindre dette. Det er det anbefalte inntaket som omtales i denne boken. Definisjoner av inntaksgrenser og selve anbefalingene er nær identiske for Norge, Norden, og de fleste europeiske land samt USA. For mer detaljert informasjon som inntaksgrenser henvises til Helsedirektoratets anbefalinger.
Etiologi
Mangelfullt inntak eller overdosering er årsaken til symptomer knyttet til bruk av vitaminer, sporelementer og mineraler.
Epidemiologi
Mens mangeltilstander som følge av inadekvat inntak av vitaminer, sporelementer og mineraler var forholdsvis hyppig forekommende tidligere i Norge, ser man sjelden slike tilstander i dag. Eksempler på utsatte grupper er eldre (generell mangel pga. inadekvat energiinntak), visse innvandrergrupper (vitamin D-mangel pga. lav soleksponering), gravide (lavt folat- og jerninntak) samt pasienter som har gjennomgått fedmebehandling med kirurgi (generell mangel pga. inadekvat absorpsjon).
Vi har ikke oversikt over hvor hyppig vitaminer, sporelementer og mineraler overdoseres, men det er vanlig å anta at dette er et marginalt problem.
Symptomer
Symptomene vil dels avhenge av om det foreligger en mangeltilstand eller om man er overdosert med et vitamin, sporelement eller mineral. Dels vil symptomatologien også være avhengig av hvilket mikronæringsstoff som er aktuelt.
Vitamin A: Alvorlig mangeltilstand kan føre til nedsatt syn, hudplager og økt hyppighet av infeksjonssykdommer samt dårlig vekst hos barn. Leverproblemer og anoreksi kan være symptomer på overdosering. Teratogent i høye doser.
Vitamin E: De mest fremtredende mangelsymptomene er nevrologiske (arefleksi, dysartri, ataksi, retinopati), generell myopati og akantocytose. Bronkopulmonal dysplasi og retrolental fibroplasi hos premature kan muligens forebygges ved tilførsel av vitamin E. Det er ikke spesifikke symptomer knyttet til overdosering.
Vitamin B1 (tiamin): Kroppslageret er lite, og mangelsymptomer kan opptre allerede etter et par uker uten tilførsel. Beriberi (sykdom i nervesystemet og hjertet) er sett hos pasienter som har fått intravenøs ernæring uten tilstrekkelig tilførsel av tiamin. Mangel sees ved stort alkoholkonsum eller ved langvarig underernæring som ekstrem vektnedgang eller hyperemesis gravidarum. Symptomer på tiaminmangel i form av Wernickes encefalopati (syndrom) kan oppstå ved intravenøs glukosetilførsel hos storkonsumenter av alkohol fordi økt forbrenning av glukose øker tiaminbehovet. I tillegg til beriberi kan tiaminmangel forårsake Korsakoffs sykdom og polynevropati. Vi vet lite om symptomer ved overdosering av B-vitaminer.
Vitamin B2 (riboflavin): Symptomer på mangel er stomatitt, glositt, og cheilose.
Vitamin B3 (nikotinamid, nikotinsyre, niacin): Mangel kan gi pellagra, økt brunpigmentering på ekstremitetenes strekkesider, psykiske problemer.
Vitamin B5 (pantotensyre): Vi har ingen data vedrørende symptomer på mangel på pantotensyre.
Vitamin B6 (pyridoksin): Mangelsymptomer inkluderer særlig perifer nevropati og kramper.
Vitamin C (askorbinsyre): Mangel kan gi skjørbuk, nedsatt sårtilheling, petekkiale blødninger, hyperkeratose, gingivitt, leddsmerter og nevrologisk affeksjon (depresjon). Det er rapportert at overdosering kan gi nyrestein og diaré.
Kalsium: Mangel kan gi rytmeforstyrrelser i hjertet, beinskjørhet og muskelsvakhet/-kramper. Overdosering kan medføre økt risiko for rytmeforstyrrelser i hjertet, forstoppelse og irritabilitet, samt sløvhet.
Sink: Mangel kan gi nedsatt sårtilheling og vekst, samt mentale forstyrrelser og nedsatt immunforsvar. Overdosering er ikke assosiert med spesifikke symptomer, men kvalme og oppkast er rapportert.
Diagnostikk
Vanligvis diagnostiseres mangel eller overdosering av mikronæringsstoffer pga. klinisk mistanke når symptomer oppstår. Slike symptomer er ofte uspesifikke og kan være nokså uttalte før diagnosen stilles. Et mer objektivt mål vil være å måle serum- eller plasmakonsentrasjoner. Det er sannsynligvis et underforbruk av slike målinger i dag. Måling av vevsspesifikke mengder vil ofte være mer informativ, men ikke særlig praktisk gjennomførbart i vanlig rutinepraksis.
Indikasjoner
Manifest vitaminmangel er relativt sjelden, men unntak finnes (malabsorpsjon, innvandrerbarn, gravide, vegetarianere, alkoholikere og kronisk syke). Lavt energiinntak hos visse grupper av eldre og personer som stadig slanker seg, kan gi behov for tilskudd av vitaminer (og mineraler, gjerne i form av multivitamintabletter). I spesielle tilfeller er det indisert med tiamin (alkoholikere, Wernickes encefalopati, underernæring inkludert de med symptomer/tegn på refeeding syndrom), nikotinsyre, vitamin E, vitamin D og vitamin A (retinol) i høye doser. Økt inntak av folsyre hos gravide vil gi redusert risiko for å få barn med nevralrørsdefekt. Ved mistanke om mangel er det mulig å måle konsentrasjonen av en rekke mikronæringsstoffer i blod. Dette kan gi bedret utgangspunkt for å bedømme om det er nødvendig med tillegg eller reduksjon av disse vitaminene.
Amming
Barnet får mange viktige vitaminer gjennom morsmelken. Kolostrum (råmelken) inneholder spesielt høyt nivå av vitamin E og A. For noen vitaminer vil økt tilførsel føre til økt innhold i morsmelken (B6, B12, D, E, K), mens for andre (A, B1, biotin, folat, C) vil økt tilførsel bare gi økt vitamininnhold i morsmelken når vitaminnivået hos mor er for lavt. Vitaminmangel hos brysternærte barn er observert for vitamin D, K og B12. Toksisitet er rapportert for vitamin D.
Behandling
Hos friske mennesker bosatt i Norge vil dagens vanlige kosthold oftest dekke behovet for de fleste vitaminer, sporelementer og mineraler, slik at ekstra tilskudd ikke er nødvendig. Mangeltilstander korrigeres med tilførsel av det aktuelle næringsstoffet, ev. gitt som legemiddel. Ved overdosering som skyldes ekstra tilskudd av et mikronæringsstoff, bør dette seponeres. Øvrige tiltak avhenger dels av alvorlighetsgrad og det aktuelle mikronæringsstoffet.
Kontroll
Ved korreksjon av mangeltilstand eller overdosering bør pasienten følges til symptomene har forsvunnet og serum-/plasmakonsentrasjonen av det aktuelle mikronæringsstoffet er normalisert.