T23.3.7 Hypofosfatemi

Publisert: 20.02.2017

Kort oppsummering

Symptomer: De vanligste symptomene ved alvorlig hypofosfatemi (< 0,30 mmol/l) er muskelsvakhet, skjelettsmerter, rabdomyolyse og endret mental status.
Diagnostikk: Anamnese og ernæringsstatus. Urinprøver: fosfat, kreatinin. Blodprøver: CRP, levkocytter, Hb, trc, Na, K, Mg, fosfat, kreatinin, karbamid, glukose, PTH, CK og blodgass, ev. vitamin D. EKG
Behandling: Ved s-fosfat < 0,30 mmol/l: Monokaliumfosfat 1 mmol/ml: 0,3 mmol/kg over 6 timer i ½–1 liter infusjonsvæske. Når s-fosfat > 0,5 mmol/l, bør pasienten få peroralt fosfattilskudd (Phosphate-Sandoz tabletter).

Definisjoner

Hypofosfatemi defineres som:

Lett: ved fosfat 0,65–0,75 (0,85 kvinner) mmol/l
Moderat: ved fosfat 0,30–0,64 mmol/l
Alvorlig: ved fosfat < 0,30 mmol/l

Etiologi

Redistribusjon av fosfat fra det ekstracellulære til det intracellulære rom

Respiratorisk alkalose (aktivering av fosfofruktokinase som stimulerer intracellulær glykolyse), den vanligste årsaken hos hospitaliserte pasienter
Administrering av insulin eller glukose, eller inntak av karbohydrater (via insulinsekresjon), spesielt ved reernæringssyndrom (sees ofte hos alkoholikere, under-/feilernærte og pasienter med anorexia nervosa/bulimi)
«Hungry bone»-syndrom (hypokalsemi og hypofosfatemi)
Legemidler: Katekolaminer, betareseptoragonister og kortikosteroider.

Redusert intestinal absorpsjon/økt tap

Inadekvat inntak. (Sjelden eneste årsak. Kan forekomme hos alkoholikere og ved anorexia nervosa/bulimi)
Antacida som inneholder aluminium eller magnesium (Novaluzid). Det dannes uløselige salter
Oppkast, steatoré og kronisk diaré
Vitamin D-mangel eller vitamin D-resistent rakitt (sjelden)

Økt renal utskillelse

Hyperparatyreoidisme. Vanlig etter nyretransplantasjon (mest sannsynlig pga. tertiær hyperparatyreoidisme)
Vitamin D-mangel eller vitamin D-resistent rakitt (via hyperparatyreodisme).
Osmotisk diurese (oftest ved glukosuri).
Akutt volumekspansjon ved tilførsel av store mengder væske (reduksjon i natriumreabsorpsjon i proksimale tubuli i nyrene).
Legemidler: Acetazolamid, slyngediuretika, tiazider, intravenøst jern, kortikoisteroider, bisfosfonater. En rekke cytostatika og biologiske agens (bl.a. cisplatin, bevacizumab, irinotekan, everolimus, oktreotid, imatinib, sorafenib og ifosfamid)
Alkoholmisbruk
Sjeldne syndromer (først og fremst ulike former for hypofosfatemisk rakitt).

Symptomer

S-fosfat > 0,64 mmol/l er oftest asymptomatisk. Alvorlige symptomer sees ofte ved s-fosfat < 0,30 mmol/l. Symptomer er avhengig av årsak, alvorlighetsgrad og varighet. De vanligste symptomene ved alvorlig hypofosfatemi er muskelsvakhet, skjelettsmerter, rabdomyolyse og endret mental status.

Mineralmetabolisme: Langvarig hypofosfatemi fører til redusert reabsorpsjon av kalsium og magnesium i distale tubuli, rakitt og osteomalasi.
Sentral nervesystemet: Ved alvorlig hypofosfatemi: irritabilitet, parestesier, konfusjon, kramper, delirium og koma.
Hjerte- og lungesystemet: Ved alvorlig hypofosfatemi: hjertesvikt, respirasjonssvikt (pga. ATP-mangel som fører til svekket kontraktilitet). Økt risiko for ventrikulær arytmi.
Skjelett- og glatt muskulatur (vanligste kliniske manifestasjon): Proksimal myopati, dysfagi, ileus, kvalme og oppkast, rabdomyolyse (spesielt hos alkoholikere og pasienter som får total parenteral ernæring uten adekvat fosfattilskudd).
Hematologisk dysfunksjon: Erytrocytter (ved s-fosfat < 0,16 mmol/l): redusert 2,3 DPG som fører til vevshypoksi og redusert ATP som fører til rigiditet i cellemembranen og dermed risiko for hemolyse. Levkocytter: redusert fagocytose og granulocytt kjemotakse. Trombocytter: defekt koagulasjon og trombocytopeni.

Diagnostikk

Hos pasienter med under-/feilernæring, alkoholikere, spiseforstyrrelse og de som reernæres, bør det tas kontroll s-fosfat ved innkomst og deretter daglig den første uken, for ikke å overse alvorlig hypofosfatemi
Blodprøver: CRP, levkocytter, Hb, trombocytter, natrium, kalium, magnesium, fosfat, kreatinin, karbamid, glukose, PTH og CK. Vitamin D-status (kalsidiol; 25-OH-vitamin D) ved mistanke om vitamin D-mangel. Kalsitriol (1,25-(OH)₂-vitamin D) måles dersom PTH og 25-OH-vitamin D ikke kan forklare fosfatforstyrrelsen.
Arteriell blodgass
EKG (spesielt hos pasienter med alvorlig hypofosfatemi)
FEPO₄: Man kan skille mellom ekstrarenalt og renalt tap av fosfat ved å regne ut fraksjonell ekskresjon av filtrert fosfat (FEPO₄):

${FEPO}_{4} % = \frac{u - {PO}_{4} \times s - kreatinin \times 0,1}{s - {PO}_{4} \times u - kreatinin}$

Alle verdiene skal være i mmol/l bortsett fra s-kreatinin som skal angis i μmol/l. Urinprøvene er spoturin.

Tolkning: FEPO₄ > 5 % hos en pasient med hypofosfatemi indikerer renalt tap.

Behandling

Avhengig av årsak, alvorlighetsgrad og varighet.

Alvorlig (s-fosfat < 0,30 mmol/l)/symptomatisk hypofosfatemi

Monokaliumfosfat 1 mmol/ml. Dosering: 0,3 mmol/kg over 6 timer. Gjentas ved behov. Tilsettes ½–1 liter infusjonsvæske, fortrinnsvis karbohydratløsning (f.eks. glukose 50 mg/ml) alternativt NaCl 9 mg/ml).
Se L23 Elektrolyttkonsentrater
Når s-fosfat er over 0,5 mmol/l, bør pasienten få peroralt fosfattilskudd ev. per sonde
Maksimal konsentrasjon: 40 mmol/liter (pga. kaliuminnholdet i monokaliumfosfat)
Maksimal infusjonshastighet: 20 mmol/time (pga. kaliuminnholdet). Obs! kontinuerlig EKG-monitorering ved infusjonshastigheter over 10 mmol/time (pga. kaliuminnholdet).
Forsiktighet: Hos pasienter med redusert nyrefunksjon (ved eGFR 30–60) halveres de angitte doseringer, monitorering av s-fosfat for videre dosering. Monokaliumfosfat må ikke kombineres med kalsium eller eller for lite fortynnede løsninger av magnesium (utfelling). Må ikke injiseres ufortynnet.
Monitorering: Måle s-fosfat, fritt kalsium, s-kalium og s-kreatinin før start av infusjon og etter endt infusjon.

Moderat (0,30 – 0,64 mmol/l) eller asymptomatisk hypofosfatemi

Peroral dosering foretrekkes (se under). Ved behov for intravenøs behandling: Monokaliumfosfat i.v. 0,1–0,3 mmol/kg i løpet av 6 timer.
Phosphate-Sandoz tabletter (Søknad Legemiddelverket via apotek, se G20 Forskrivning av legemidler på godkjenningsfritak): 1 brusetablett (500 mg) inneholder: 16,1 mmol fosfat, 3,1 mmol kalium og 20,4 mmol natrium. Anbefalt dosering: 1 tablett x 3 per døgn. Maksdose: 6 tabletter per døgn. Tabletten løses i ½ glass vann og drikkes, ev. tilsettes i sonde. Bivirkninger: abdominale smerter, kvalme, oppkast og diaré. Forsiktig ved redusert nyrefunksjon.
Fosfatmikstur (natriumfosfat, apotekpreparat; 1 mmol/ml): peroralt eller per sonde: 5–10 ml x 3, maks døgndose 100 mmol (ml). Høy dose peroralt fosfat gir diaré.