T23.3.8 Hyperfosfatemi

Publisert: 20.02.2017

Kort oppsummering

Symptomer: Symptomer forekommer sekundært til hypokalsemi.
Diagnostikk: Anamnese. Urinprøver: fosfat, kreatinin. Blodprøver: Levkocytter, Hb, trc, Na, K, Mg, fosfat, kreatinin, karbamid, glukose, PTH, CK og blodgass (med fritt Ca), ev. vitamin D. Ev. EKG.
Behandling: Behandle hypokalsemi. Øke renal utskillelse: Væskebehandling, ev. slyngediuretika. Perorale fosfatbindere: Ved samtidig hypokalsemi: Kalsiumkarbonat 4–6 tabletter daglig. Ved samtidig normokalsemi eller hyperkalsemi: Sevelamer eller lantankarbonat

Definisjoner

Hyperfosfatemi defineres som:

Lett: ved fosfat 1,66–1,74 mmol/l (menn 18–49 år), 1,36–1,74 mmol/l (menn > 49 år), 1,51–1,74 mmol/l (kvinner)
Moderat: ved fosfat 1,75–2,0 mmol/l
Alvorlig: ved fosfat > 2,0 mmol/l

Etiologi

Redusert renal utskillelse

Nyresvikt, akutt eller kronisk (vanligste årsak til hyperfosfatemi)
Hypoparatyreoidisme
Pseudohypoparatyreoidisme (renal resistens for PTH)
Alvorlig hypomagnesemi
Akromegali (økt renal reabsorpsjon)
Familiær hyperfosfatemisk tumoral kalsinose (sjelden, autosomalt recessiv tilstand med økt renal reabsorbsjon, ofte assosiert med økt serum-kalsitriol)

Redistribusjon av fosfat fra det intracellulære til det ekstracelluære rom

Rabdomyolyse
Tumorlysesyndrom
Akutt hemolyse
Akutt metabolsk eller respiratorisk acidose

Økt inntak

Fosfatholdige laksantia (natriumfosfatsalter (Phosphoral, Fleet Phospho-soda)), spesielt hos pasienter med redusert nyrefunksjon
Parenteral administrasjon av fosfat
Melk-alkali-syndrom
Vitamin D-intoksikasjon

Pseudohyperfosfatemi

Blodprøver tatt med rør som inneholder heparin eller plasminogenaktivator (alteplase)
Hyperglobulinemi (vanligst), hyperlipidemi, hemolysert prøve eller hyperbilirubinemi

Symptomer

De fleste pasienter med hyperfosfatemi er asymptomatiske. Symptomer forekommer sekundært til hypokalsemi: Periorale parestesier, muskelkramper og tetani. Andre symptomer og tegn kan være skjelettsmerter, kløe og utslett. Pasienter kan ha uremiske symptomer som tretthet, dyspné, anoreksi, kvalme, oppkast og søvnforstyrrelser. Psykiatriske manifestasjoner som emosjonell ustabilitet, angst, depresjon, konfusjon og hallusinasjoner kan forekomme. EKG-forandringer med QT-forlengelse.

Diagnostikk

Det er viktig å finne årsaken til hyperfosfatemi. Underliggende diabetes mellitus eller hypertensjon (nyresvikt)? Nylig operasjon eller strålebehandling mot nakken (hypoparatyreoidisme)? Inntak av store mengder vitamin D eller melk?

Blodprøver: Levkocytter, Hb, natrium, kalium, magnesium, fosfat, fritt kalsium, kreatinin, karbamid, PTH, CK og arteriell blodgass. Eventuelt vitamin D-status (kalsidiol 25-OH-vitamin D). Kalsitriol (1,25-(OH)₂-vitamin D) måles dersom PTH og 25-OH-vitamin D ikke kan forklare fosfatforstyrrelsen.
FEPO₄: Dersom årsaken til hyperfosfatemien ikke er klar, bør man regne ut fraksjonell ekskresjon av filtrert fosfat (FEPO₄). ${FEPO}_{4} % = \frac{u - {PO}_{4} \times s - kreatinin \times 0,1}{s - {PO}_{4} \times u - kreatinin}$

Alle verdiene skal være i mmol/l bortsett fra s-kreatinin som skal angis i μmol/l. Urinprøvene er spoturin.

Tolkning: Hos en pasient med hyperfosfatemi, bør FEPO₄ være > 15 %, noe som er normal nyrerespons. Da vil en FEPO₄ > 15 % tale for massivt inntak av laksantia eller cellelyse (frigjøring av intracellulært fosfat). Dersom FEPO₄er under 15 %, taler dette for svekket renal ekskresjon pga. nyresvikt eller hypoparatyreoidisme.

Behandling

Hovedstrategier

Utrede årsak til hyperfosfatemi
Begrense inntak av fosfat
Øke renal utskillelse

Akutt hyperfosfatemi med symptomatisk hypokalsemi

Behandle hypokalsemi, se T23 Hypokalsemi. Ved hyperfosfatemi kan kalsiumtilførsel gi økt utfelling.
Øke renal utskillelse: Væskebehandling med Ringer-acetat eller NaCl 9 mg/ml. Slyngediuretika ved hypervolemi.
Perorale fosfatbindere: Doseringen er individuell. Oftest oppstart med lav dose og doseøkning inntil effekt. Ev. legemiddelbytte dersom pasienten ikke tolererer legemidlet

Pasienter med hypokalsemi (etter aktuelt fritt kalsium): Kalsiumholdig fosfatbinder: Kalsiumkarbonat (Titralac tabl. 350 mg). Anbefalt dosering: 4–6 tabletter daglig, maks 10 tabletter daglig ved nyreskade/nyresvikt (dette pga. kalsiuminnholdet, 1 g kalsiumkarbonat = 400 mg kalsium. Det bør ikke gis mer enn 1500 mg kalsium ved nyreskade/nyresvikt). Tablettene bør tygges til hvert maltid.

Pasienter med normokalsemi eller hyperkalsemi (etter kalsium):Sevelamerkarbonat (Renvela). Anbefalt dosering: Ved s-fosfat 1,78–2,42 mmol/l: 1 tablett (800 mg) 3 ganger daglig eller 1 pose (2,4 g) fordelt på 3 doser per dag. Ved s-fosfat > 2,42 mmol/l: 2 tabletter 3 ganger daglig eller 2 poser fordelt på 3 doser per dag. Administreres til måltid. Alternativ: Lantankarbonat. For dosering se legemiddelomtale.
Begrense inntak av fosfat: Stoppe ev. administrasjon av fosfat. Inntak av melk og melkeprodukter, kjøtt, nøtter, cola, vegetabilske produkter og andre proteinrike matvarer bør begrenses. Pasienten bør henvises til ernæringsfysiolog.
Dialyse: Ved alvorlige, refraktære tilfeller og alvorlig nyresvikt.

Kronisk hyperfosfatemi: Se punkt 3–5 ovenfor.

Kontroll og oppfølging

Fritt kalsium og serum-fosfat bør måles minst 2 ganger per døgn inntil stabile verdier, deretter individuelt.
Behandlingsmål er s-fosfat 1,50–1,80 mmol/l
Kombinasjon av høyt serum-fosfat og normalt/høyt serum-kalsium øker faren for metastatisk kalsifisering. Som en tommelfingerregel er faren betydelig økt når kalsium-fosfatproduktet (totalkalsium x fosfat) > 6. Klinisk ser en dette som kalsifiserte hevelser i muskulatur og bindevev, gjerne lokalisert rundt ledd. Metastatiske kalsifiseringer regredierer ikke før nyrefunksjonen normaliseres etter nyretransplantasjon.
En bør være forsiktig med å initiere behandling med vitamin D før fosfatverdiene er under kontroll. I motsatt fall risikeres økt kalsium-fosfatprodukt og metastaserende kalsifisering.