Kort oppsummering

• DIC Synonym betegnelse: patologisk plasmaproteolyse, forbrukskoagulopati

• Symptomer: Generell blødningstendens, organsvikt, trombosering av store kar.

• Diagnostikk: Kliniske tegn og lab. Minimumsprøver: ↓ blodplater, ↑ D- dimer, ↑ INR (pga ↑protrombintid), og ↑ APTT. ↓ fibrinogen ses ved alvorlig DIC, men kan være normal eller høy ved lavgradig DIC. DIC bør monitoreres ved hjelp av ISTH DIC-skår som tar utgangspunkt i D-dimer, INR og fibrinogen, se ISTH DIC-skår.

• Behandling: Behandle grunnsykdommen. Korrigere ev. hypovolemi, sjokk, hypoksi, acidose, hypotermi. Klinikken avgjør om det er indikasjon for spesifikk behandling (heparin, tilførsel av koagulasjonsfaktorer, inhibitorer eller blodplater, fibrinolysehemmer). Pasienter uten kliniske symptomer på DIC skal ikke ha spesifikk behandling selv om hemostaseprøver viser DIC.

Generelt

Generell eller lokal aktivering av koagulasjonssystemet fører til økt forbruk av blodplater, koagulasjonsfaktorer og inhibitorer. Er forbruket større enn produksjonen, faller konsentrasjonen av blodplater og koagulasjonsfaktorer og -inhibitorer (ukompensert DIC) og resulterer i defekt hemostase med blødningsfare. Aktiveringen fører til fibrindannelse med trombosefare.

Ved mindre grad av aktivering holder produksjonen tritt med et økt forbruk (kompensert DIC). Aktiveringen fører til dannelse av trombin som omdanner fibrinogen til fibrin, aktiverer koagulasjonsfaktorene V og VIII, aktiverer blodplater, men aktiverer også koagulasjonshemmeren protein C. Økt trombindannelse fører til økt forbruk og lav plasmakonsentrasjon av koagulasjonshemmerne antitrombin og protein C. Intravasal fibrinavleiring aktiverer fibrinolysen lokalt. Det dannes plasmin som spalter fibrin til fibrindegraderingsprodukter (bl.a. D-dimer). Tilstander som fører til DIC aktiverer ofte samtidig det fibrinolytiske system (generell fibrinolyse), kininogen‑kininsystemet og komplementsystemet (patologisk plasmaproteolyse).

Etiologi

1.  Akutte tilstander: Sepsis/alvorlige infeksjoner, traumer/kirurgiske inngrep, organdestruksjon (f.eks. pankreatitt), cancer, obstetriske komplikasjoner (abruptio placentae, amnionvæskeembolisme), aneurysmer, alvorlig leversvikt, alvorlig toksiske og immunologiske reaksjoner (slangebitt, transfusjonsreaksjoner, transplantatavstøtning).

   Septisk sjokk ledsages nesten alltid av økt aktivering av koagulasjonssystemet og nedsatt mengde koagulasjonsfaktorer og blodplater pga. økt forbruk. Aktiveringen skyldes vesentlig endotoksinene og fører til trombosering i mikrosirkulasjonen. Ved septisk sjokk forbrukes de naturlige koagulasjonshemmerne antitrombin og protein C. Ekstremt lave verdier av protein C er vanlig og forbundet med en dårlig prognose. Samtidig er fibrinolysen hemmet pga. økt konsentrasjon av PAI1 (plasminogen aktivator inhibitor-1).

2. Tilstander som kan utløse subakutt/kronisk DIC: karsinomatose (prostata, pankreas, lunger, o.a.), akutt myelogen leukemi (spesielt promyelocyttleukemi), preeklampsi, HELLP‑syndromet (hemolyse, forhøyede leverenzymer og lave blodplatetall i forbindelse med preeklampsi), intrauterin fosterdød, store hemangiomer og aortaaneurisme.

Symptomer/kliniske tegn

1. Trombosering av små og middels store kar (arteriell og venøs trombose)

2. Generell blødningstendens (defekt hemostase)

3. Svikt av vitale organer (hjerte, nyrer, lunger og hjerne) som følge av kompromittert mikrosirkulasjon

Diagnostikk

I noen tilfeller er DIC en ren laboratoriediagnose, men ved alvorlige infeksjoner foreligger ofte symptomer/kliniske tegn.

1. Ukompensert DIC diagnostiseres på typiske utfall i hemostaseprøvene:

   1. Minimumsprøver: Blodplater nedsatt. Fibrinogen nedsatt. Plasma fibrindegraderingsprodukter (D‑dimer) økt. INR økt. APTT forlenget.

   2. Andre prøver: Trombintid forlenget. Faktor V og faktor VIII nedsatt. Antitrombin og protein C nedsatt.

2. Kompensert DIC er vanskeligere å diagnostisere. Baseres på plasma fibrindegraderingsprodukter (D-dimer), fallende blodplatetall, lav til forhøyet fibrinogen, nedsatt antitrombin.

DIC bør monitoreres ved hjelp av ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) DIC-skår som tar utgangspunkt i blodplatetall, D-dimer, INR og fibrinogen.

Behandling

Det viktigste er å behandle grunnsykdommen. Hvis den raskt kan bringes under kontroll, er behandling av DIC unødvendig. Det er også viktig å korrigere patofysiologiske tilstander som kan initiere eller vedlikeholde DIC (hypovolemi, sjokk, hypoksi og acidose). Se BMJ Best Practice - DIC.

Klinikken sammenholdt med laboratoriefunn avgjør om det er indikasjon for spesifikk behandling. Pasienter uten kliniske symptomer på DIC skal ikke ha spesifikk behandling selv om hemostaseprøver viser at det foreligger.

1. Heparin: Kan være indisert ved nedsatt organfunksjon sekundært til utbredt mikrotrombosering. Det samme gjelder ved makrotrombosering (dyp venetrombose (DVT), lungeembolisme (LE), aseptisk trombotisk endokarditt) hvor man tilstreber fullheparinisering. Ved alvorlige blødninger pga. trombocytopeni, fibrinogenmangel eller annen faktormangel er bruk av heparin omdiskutert. Avgjørelsen om å bruke heparin eller ikke beror på en rekke faktorer; grunnsykdommen, graden av hemostasedefekt og risiko for lokal, ikke kontrollerbar blødning (betydelige ytre eller indre skader, abruptio placentae, penetrerende hjerneskade). Ved blødninger sekundære til kronisk DIC pga. disseminert kreft vil heparin ofte reversere hemostasedefekten. Heparin er ikke vist å redusere dødeligheten ved septisk sjokk eller HELLP syndromet.

   Dosering: Det er uenighet om optimal heparindosering. Et vanlig regime er intravenøs initial bolusdose på 50 E/kg kroppsvekt etterfulgt av kontinuerlig intravenøs tilførsel av (100–)200 E/kg i døgnet. Ved positiv respons stopper eller avtar blødningen, og hemostaseprøvene normaliseres (fibrinogen i løpet av 24–48 timer, blodplater senere). Ved manglende klinisk respons blør pasienten like meget eller mer, og hemostaseprofilen kan være uforandret eller delvis normalisert. Heparin seponeres. Alternativt kan en forsøksvis bruke fraksjonert lavmolekylært heparin, f.eks. dalteparin 5000 E × 1 subkutant eller enoksaparin 40 mg × 1 subkutant.

2. Protein C-plasmakonsentrat: Tilførsel av protein C-konsentrat har dokumentert effekt ved purpura fulminans eller annen alvorlig trombose hos nyfødte med alvorlig grad av arvelig protein C-mangel (homozygot eller dobbelt heterozygot form). Se L4 Protein C plasmakonsentrat.

3. Antitrombinkonsentrat: Infusjon av antitrombinkonsentrat kan være gunstig for enkelte kritisk syke pasienter med lavt antitrombin i plasma og kurabel grunnsykdom, men er omdiskutert. Effekten er ikke dokumentert i prospektive kliniske studier. Antitrombin doseres individuelt. En passende initialdose er 50 E/kg kroppsvekt.

4. Substitusjonsbehandling: Blodtap erstattes med erytrocyttkonsentrat. Blodplatekonsentrat ved trombocytopeni <50 og samtidig blødning. Ved forbrukskoagulopati med defibrinering erstattes manglende koagulasjonsfaktorer med ferskfrosset, virusinaktivert plasma dersom INR >1,5 og samtidig blødning. Ved blødning og fibrinogen <1,5 g/L bør en vurdere fibrinogenkonsentrat (Rias-tap). 

5. Fibrinolysehemmere: Ved blødninger hos pasienter med mikro‑ eller makrotrombosering tilrådes tilbakeholdenhet med fibrinolysehemmere (risiko for økende trombosering). Traneksamsyre bør da bare gis sammen med heparin under kontroll av hemostaseprøver.

   Økt fibrinolyse kan ved enkelte tilstander (akutt promyelocyttleukemi) være dominerende årsak til blødning. Traneksamsyre gis da uten heparin.

Legemiddelomtaler og preparater

L4 Antitrombinkonsentrat

L4 Fraksjonerte (lavmolekylære) hepariner

L4 Koagulasjonsfaktorer

L4 Protein C plasmakonsentrat

L4 Ufraksjonert heparin

L4 Traneksamsyre