T4.5.1 Hemofili A (faktor VIII mangel) og B (faktor IX mangel)

Publisert:14.06.2021

Kort oppsummering

Diagnostikk: Anamnese (tidligere blødningsproblemer). Familieanamnese (mangler hos ca. 30 %). Forlenget APTT. Måling av faktor VIII- og IX-koagulasjonsaktivitet. Alvorlig grad av hemofili = faktornivå < 1 %.
Behandling: Profylaktisk behandling ved alvorlig blødersykdom og ved stadig transfusjonsbehov. Akutte blødninger: tilførsel av faktorkonsentrat, også ved akutte ledd-/muskelsmerter uten objektive funn. Ved blødninger fra munnhule eller nese: karkontraherende nesedråper på bomullsdott, ev. spongostan. Traneksamsyre etter tanntrekninger, ved GI-blødning og kirurgiske inngrep. Hemofili A i moderat/lett grad: ved mindre/moderate blødninger desmopressin i.v./s.c. samt traneksamsyre, i samråd med hematolog. Moderat grad av hemofili B behandles med faktor IX-konsentrat.

Etiologi

Kjønnsbunden, recessiv arv. Det er 50% sannsynlighet for at kvinnelige bærere overfører defekt gen til sine avkom, dvs. at det er 50% sannsynlighet for sønnene får sykdommen og 50% sannsynlighet for at døtrene blir bærere. Alle døtre av far med hemofili blir obligate bærere. Graden av blødersykdom er relatert til plasmakonsentrasjonen av den manglende faktoren. Kvinner med defekt gen kan ha betydelige forskjeller i plasmanivåene, fra svært lave verdier til nesten normale verdier. Dette skyldes at det ene X-kromosomet inaktiveres tidlig i fosterlivet.

Symptomer

Kliniske symptomer er de samme for hemofili A og B. Ved alvorlig grad av hemofili (faktornivå < 1 %) oppstår det spontane ledd og muskelblødninger, og ved moderat grad (faktornivå = 1–4 %) kan ledd, muskelblødninger oppstå spontant eller etter mindre traumer. Ved lett grad av hemofili (faktornivå = 5–30 %) oppstår det sjelden spontane blødninger, men det er stor risiko for blødning etter skader eller kirurgiske inngrep. Bærere kan ha økt blødningsrisiko ved kirurgiske inngrep, relatert til plasmanivå av faktor.

Diagnostikk

Anamnese mht. blødninger etter f.eks. skader, operasjoner og tanntrekking. Familieanamnese mangler hos ca. 30 % (nyoppstått mutasjon hos pasienten eller dennes mor). Forlenget partiell tromboplastintid (APTT). Måling av henholdsvis faktor VIII- og IX-koagulasjonsaktivitet.

Innleggelse

Er oftest unødvendig ved ukompliserte ledd og muskelblødninger (90 % av alle blødningsepisoder). Ved iliopsoasblødning, subfasciell blødning i underarm eller legg samt ved blødninger i CNS, retroperitonealt, gastrointestinalt, munnhule/svelg/hals og blødning etter ytre/indre skader eller blødninger som responderer dårlig på initial behandling skal pasienten innlegges. Infusjon av faktorkonsentrat før ev. transport til spesialavdeling. Ring Avdeling for blodsykdommer, OUS Rikshospitalet (tlf. 23 07 00 00) for råd eller overflytting.

Behandling

Hensikten med behandlingen er å forhindre blødning, stoppe pågående blødning og om mulig forhindre at gjentatte blødninger fører til kronisk invaliditet. Behandlingsstrategien vil være forskjellig for alvorlig grad versus moderat grad av hemofili.

Alvorlig grad av hemofili (faktornivå < 1 %). NB! Cave intramuskulære injeksjoner!
1. Profylaktisk behandling. Blødere med alvorlig blødersykdom og andre med stadig transfusjonsbehov skal tilbys opplæring i hjemmetransfusjon. Dette innebærer foreldreadministrert transfusjonsbehandling fra ca. 5-årsalder (eller når det er praktisk gjennomførbart) og egenadministrert behandling fra ca. 12-årsalder. Opplæring og oppfølging i hjemmetransfusjon skjer ved Senter for sjeldne diagnoser ved Oslo Universitetssykehus – Rikshospitalet. Doseringen er 25–40 E/kg faktorkonsentrat infundert tre ganger i uken for hemofili A, og to ganger i uken for hemofili B, eventuelt på individuell basis.
2. Behandling av akutte blødninger.
  1. Tilførsel av konsentrat. Den manglende faktoren tilføres for å gi et faktornivå i plasma over 20 %, som erfaringsmessig får blødningen til å stoppe. Behandlingens intensitet og varighet avhenger av blødningens alvorlighetsgrad og lokalisasjon. Det er viktig at behandlingen startes snarest mulig etter symptomdebut. Start derfor behandling ved akutt oppstått smerte i ledd eller muskel, også når objektive kliniske funn ikke foreligger. Ved alle alvorlige blødninger og kirurgi er det absolutt nødvendig å kontrollere effekten av behandlingen ved måling av faktornivået i pasientens plasma etter tilførsel av konsentrat. Få leger har erfaring med å behandle hemofili. Avdeling for blodsykdommer, OUS, Rikshospitalet (telefon 23 07 00 00) gir råd om behandling av alvorlige blødninger og har landsfunksjon for kirurgiske inngrep hos blødere.
  2. Valg av konsentrat. Kun virusinaktiverte blodprodukter eller rekombinante faktorkonsentrater skal brukes. Plasmaderiverte konsentrater skal være dobbelt virusinaktivert (gir effektiv inaktivering av kapselkledde virus som HIV, hepatitt B- og hepatitt C-virus).
  3. Lokalbehandling. Ved blødning i ledd: immobilisering og ispakninger. Rask mobilisering når blødningen har stoppet. Ved blødninger fra munnhule eller nese: karkontraherende nesedråper på bomullsdott. Spongostan kan være nyttig. Kompresjon.
  4. Fibrinolysehemmere. Traneksamsyre reduserer blødninger fra slimhinner og brukes rutinemessig etter tanntrekninger. Brukes også ved andre blødninger og i forbindelse med kirurgiske inngrep.
  5. Analgetika. Legemidler som hemmer blodplatefunksjonen er kontraindisert (acetylsalisylsyre og andre COX-1 hemmere (NSAIDs)). Paracetamol og kodein kan brukes. Butylskopolamin ved kolikksmerter. Man bør være tilbakeholden med analgetika som kan gi tilvenning (opioider).
Hemofili i moderat eller lett grad. Ved hemofili A i moderat eller lett grad vil tilførsel av desmopressin intravenøst eller subkutant gi god hemostase ved mindre/moderate blødninger, ved chirurgia minor og ved tanntrekkinger. Intravenøs infusjon av desmopressin fører til frigjøring av von Willebrand faktor som er et bærerprotein for faktor VIII. Dette fører til en 2–6 dobling av faktor VIII-konsentrasjonen i blodet hos pasienter med moderat og lett grad av hemofili A. Vanlig dosering av desmopressin er 0,3 μg/kg kroppsvekt intravenøst i 2–4 døgn. Kontrollér for mulig utvikling av hyponatremi, maksimalt væskeinntak bør være ca 1500 ml/døgn. Effekten avtar raskt ved mer langvarig behandling fordi depotene tømmes. Behandlingen bør gis i samråd med spesialist i blodsykdommer. Desmopressin frigjør også karveggsaktivator som aktiverer fibrinolysen. Behandlingen bør derfor kombineres med traneksamsyre (1 g × 3–4 intravenøst eller peroralt).

Moderat grad av hemofili B behandles med faktor IX‑konsentrat.
Utvikling av antistoff mot faktor VIII eller IX. Ca. 25-30 % av pasienter med hemofili A som har fått faktor VIII konsentrat utvikler antistoff mot faktor VIII. Antistoff skal alltid mistenkes ved manglende klinisk effekt av faktor VIII konsentrat. Mistanken om antistoff bekreftes ved manglende eller langt under forventet faktorstigning etter tilførsel av konsentrat og ved måling av antistoffkonsentrasjonen i plasma. En del pasienter har lavtitret antistoff og svak anamnestisk respons på tilført faktor VIII. Faktor VIII konsentrat har da god hemostatisk effekt forutsatt høyere dosering (ca. det dobbelte av vanlig dose).

Hos pasienter med høytitret antistoff mot faktor VIII kan effekten av faktor VIII konsentrat være dårlig. Ved alvorlig blødning hos slik pasient: Gi høy dose rekombinant aktivert faktor VII (90 μg/kg) eller virusinaktivert aktivert protrombinkomplekskonsentrat (FEIBA) og kontakt Avdeling for blodsykdommer, OUS Rikshospitalet (telefon 23 07 00 00) for råd om videre behandling, ev. overflytting.

Se også L4 Emicizumab