Generelt

Amiodaron har kjemisk strukturlikhet med tyroksin og inneholder store mengder jod (75 mg/200 mg tablett). Ved vanlig dosering frigjøres omtrent 9 mg jod daglig. Til sammenligning er det daglige jodinntaket i den norske befolkningen 150–300 μg. 

Forekomst

Amidaronbehandling fører derfor til massiv jodeksponering, og langvarig behandling kan utløse både hypertyreose (2–3 %) og hypotyreose (6–10 %). Det er viktig å være klar over at ved oppstart av behandling med amiodaron ser man den første måneden regelmessig 30 % fall i fritt trijodtyronin (F-T3) og 20-40 % stigning av fritt tyroksin (F-T4) og lett økt tyreoideastimulerende hormon (TSH) som kan overstige øvre normalgrense. I løpet av 3-6 måneder inntrer en ny likevekt med normal TSH, mens F-T4 forblir lett økt eller i øvre normalområde, og F-T3 i nedre normalområde. Man skal derfor ikke endre behandlingsplanen på grunn av disse tidlige og forventede svingningene i blodprøvesvar. Senere skal tyreoideaprøver tas regelmessig. 

Siden amiodaron er i hyppig bruk er dette en ikke uvanlig problemstilling. Det høye jodinnholdet kan gi økt produksjon og/eller kan virke toksisk så det fører til en tyreoiditt med lekkasje. Det første (økt produksjon) kalles amindaronindusert tyreotoksikose AIT type I, og det andre (tyreoiditt) for amiodaronindusert tyreotoksikose type II. Noen kan også ha en blanding av disse to typene. 

Type I ses gjerne hos pasienter som fra tidligere har knutestruma eller latent Graves’ hypertyreose, mens type II ses hos pasienter uten tidligere tyreoidea-sykdom.

AIT type I oppstår oftest innen de første månedene av behandlingen med amiodaron, mens AIT type II oppstår etter flere år og kan også starte opptil 1 år etter at amiodaron er seponert. 

Egenskaper

Amiodaron hemmer omdannelsen av T4 til T3 i hypofyse, lever og andre målorganer for tyreoideahormon. I leveren reduseres opptak av T4. Også i myokard hemmer amiodaron omdanning av T4 til T3, men óg interaksjonen mellom T3-tyreoideahormon-reseptor-kompleks og hjertemuskel-DNA hemmes; dette beskytter hjertet delvis mot effekter av høyt fritt T4-nivå. Man skal derfor ikke seponere amiodaron uten å ha konferert med kardiolog eller endokrinolog. Medikamentet er som regel startet grunnet livstruende eller svært plagsom hjerterytmeforstyrrelse. 

Siden amiodaron har lang halveringstid, har det liten effekt på jod-belastningen av tyreoidea umiddelbart om man seponerer behandlingen. Derimot vil pasientene være dårligere beskyttet mot arytmier, og tyreotoksikose i seg selv senker arytmiterskel for både atrieflimmer og VT. En viktig faktor er også at amiodaron i seg selv har effekter som demper de kliniske symptomene ved tyreotoksikose. De fleste kardiale symptomene ved tyreotoksikose er mediert via trijodtyronin, da hjertet først og fremst har reseptorer for T3 og ikke for T4. Amiodaron har også en viss betablokkerende effekt. Det å stoppe amiodaron kan derfor paradoksalt både aksentuere de kliniske symptomene på tyreotoksikose og gjøre pasienten mer utsatt for arytmi. Så i de fleste tilfeller skal ikke amiodaron hasteseponeres. Den opprinnelige indikasjonen kan revurderes når man har fått kontroll på stoffskiftet. 

Behandling

Pasienter med AIT type I behandles med tyreostatika. De må da ofte ha høyere dose enn ved annen årsak til økt produksjon. Hvis de trenger å stå på amidoron videre må man vurdere permanent behandling. Pasientene kan ikke behandles med radiojod fordi radiojod blir veldig fortynnet, så de må eventuelt tyreoidektomeres. Dersom amiodaron kan seponeres, men man vurderer at det på grunn av hjertesykdommens art vil være høy risiko for at behov for amiodaron kan gjenoppstå senere i livet, kan det være berettiget å planlegge profylaktisk radiojod-behandling når medikamentet har vært seponert lenge nok til at man igjen har målbart opptak av radiojod. 

AIT type II behandles med glukokortikoid enten prednisolon eller metylprednisolon. Metylprednisolon velges dersom pasienten har hjertesvikt fordi det har mindre mineralkortikoid effekt, se Tabell L3.7.  Det høye stoffskiftet varer ofte i 3 måneder. FT4 er ofte veldig høy, mens FT3 er i referanseområdet eller lett over. Hjertepåvirkningen avgjør om det må behandles. Amiodaron blokkerer noe av virkningen så man bør vurdere nøye hvilken og hvor høye doser glukokortikoid pasienten må ha. 

Komplikasjoner

Særlig pasienter med uttalt hjertesvikt tåler dårlig høy-dosert steroid over tid. De kan utvikle eller forverre diabetes og få uttalt myopati. Det forventes effekt etter 1 uke med fall i FT3 og tydelig effekt etter 4 uker. 75 % har respondert etter 6 uker. Hos de med lav EF bør man ikke vente for lenge før man vurderer tyreoidektomi på grunn av høyere dødelighet hos de som blir stående på steroidbehandling. Man vil helst ha kontroll med hypertyreosen før operasjon. Dersom initial behandling ikke har gitt tilstrekkelig kontroll, kan man benytte Lugols løsning (Jod-jodkalium) evt plasmaferese for å få kontroll med stoffskiftet før operasjon. 

Hypotyreose sekundært til amiodaronbehandling er et betydelig mindre problem. Pasienten kan behandles med en liten dose levotyroksin mens behandlingen pågår. Tyroksin kan deretter gradvis seponeres når amiodaronbehandlingen er avsluttet.

Nettressurser

Anfinsen OG, Lima K. Amiodaronindusert tyreotoksikose. Tidsskr Nor Legeforen 2021 Vol. 141. doi: 10.4045/tidsskr.21.0047

metodebok.no Amiodaron og tyreoidea. Sist oppdatert 22.04.2024.