Generelt

Jod er nødvendig for syntesen av tyreoideahormoner. Jodmangel fører til hypotyreose og struma. Moderat jodmangel er vanlig i de fleste land i Europa. I Norge ser man jodmangel hos personer med ensidig kosthold, spesielt hos personer som ikke får i seg melk eller ost. Kostanamnese har vist at gravide kvinner og ungdommer i Norge lett får i seg for lite jod. Melkeprodukter har de siste årene vært den beste jodkilden i norsk kost, men er avhengig av at kraftforet til kuene inneholder jod. En voksen person trenger 150–200 μg jodid daglig. Dette behovet kan også dekkes av jodinnholdet i de fleste vitamintabletter med mineraler som er på markedet. Jodsalt som kilde til jod med 25 μg per 5 g salt monner relativt lite, da de fleste ikke bruker så store doser salt i maten.

Høyt jodinntak, over 1 mg daglig (taremel, hostemedisin, jodholdige røntgenkontrastmidler, helsekostprodukter), kan resultere i både hypo- og hypertyreose. De jodinduserte funksjonsforstyrrelsene i tyreoidea normaliseres som regel når jodeksponeringen opphører. Bestemmelse av jodutskillelsen i urinen kan være nyttig for å undersøke om en pasient har vært utsatt for høye jodinntak, men er usikkert ved lavt inntak.

Amiodaronindusert tyreotoksikose AIT

Amiodaron har kjemisk strukturlikhet med tyroksin og inneholder store mengder jod (75 mg/200 mg tablett). Ved vanlig dosering frigjøres omtrent 9 mg jod daglig. Til sammenligning er det daglige jodinntaket i den norske befolkningen 150–300 μg. Amidaronbehandling fører derfor til massiv jodeksponering, og langvarig behandling kan utløse både hypertyreose (2–3 %) og hypotyreose (6–10 %). Det er viktig å være klar over at ved oppstart av behandling med amiodaron ser man den første måneden regelmessig 30 % fall i fritt trijodtyronin (F-T3) og 20-40 % stigning av fritt tyroksin (F-T4) og lett økt tyreoideastimulerende hormon (TSH) som kan overstige øvre normalgrense. I løpet av 3-6 måneder inntrer en ny likevekt med normal TSH, F-T4 forblir lett økt eller i øvre normalområde, og F-T3 i nedre normalområde. Man skal derfor ikke endre behandlingsplanen på grunn av disse tidlige og helt normale svingningene i blodprøvesvar. Senere skal tyreoideaprøver tas regelmessig. 

Siden amiodaron er i hyppig bruk er dette en ikke uvanlig problemstilling. Det høye jodinnholdet kan gi økt produksjon eller kan virke toksisk så det fører til en tyreoiditt med lekkasje. Det første kaller vi amindaronindusert tyreotoksikose AIT type I, og det andre for amiodaronindusert tyreotoksikose type II. Noen kan også ha en blanding av disse to typene. Type I ses gjerne hos pasienter som fra tidligere har knutestruma eller latent Graves’ hypertyreose, mens type II ses hos pasienter uten tidligere tyreoidea-sykdom.

Amiodaron (og dets metabolitter) har flere effekter på tyreoideahormonomsetningen som tildels begrenser de kliniske effektene av tyreotoksikose. Amiodaron hemmer omdannelsen av T4 til T3 i hypofyse, lever og andre målorganer for tyreoideahormon. I leveren reduseres opptak av T4. I myokard hemmer amiodaron omdanning av T4 til T3 og interaksjon mellom T3-tyreoideahormon-reseptor-kompleks og hjertemuskel-DNA; dette beskytter hjertet delvis mot effekter av høyt fritt T4-nivå. Man skal derfor ikke seponere amiodaron uten å ha konferert med kardiolog eller endokrinolog. Medikamentet er som regel startet grunnet livstruende eller svært plagsom hjerterytmeforstyrrelse. 

Siden Cordarone har lang halveringstid, har det liten effekt på jod-belastningen av tyreoidea umiddelbart om man seponerer behandlingen. Derimot vil pasientene være dårligere beskyttet mot arytmier, og tyreotoksikose i seg selv senker arytmiterskel for både atrieflimmer og VT. En viktig faktor er også at amiodaron i seg selv har effekter som bremser de kliniske symptomene ved tyreotoksikose. Amiodaron hemmer omdanning av tyroksin til trijodtyronin. De fleste kardiale symptomene ved tyreotoksikose er mediert via trijodtyronin, fordi hjertet først og fremst har reseptorer for T3, ikke for T4. Amiodaron har også en viss betablokkerende effekt. Det å stoppe amiodarone kan derfor paradoksalt både aksentuere de kliniske symptomene på tyreotoksikose og gjøre pasienten mer utsatt for arytmi. Så i de fleste tilfeller skal ikkeamiodaron hasteseponeres. Den opprinnelige indikasjonen kan revurderes når man har fått kontroll på stoffskiftet. 

AIT type I oppstår oftest innen de første månedene av behandlingen med amiodaron, mens AIT type II oppstår etter flere år og kan også starte opptil 1 år etter at amiodaron er seponert. AIT type I behandles med tyreostatika. De må ofte ha høyere dose enn ved annen årsak til økt produksjon. Hvis de trenger å stå på amidoron videre må man vurdere permanent behandling. De kan ikke behandles med radiojod fordi radiojod blir veldig fortynnet, så de må evt tyreoidektomeres. Dersom Cordarone kan seponeres, men man vurderer at det pga. hjertesykdommens art vil være høy risiko for at behov for Cordarone kan gjenoppstå senere i livet, kan det være berettiget å planlegge profylaktisk radiojod-behandling når medikamentet har vært seponert lenge nok til at man igjen har målbart opptak av radiojod. 

AIT type II behandles med glukokorticoid enten prednisolon eller Medrol. Medrol velges hvis pasienten har hjertesvikt fordi det har mindre mineralocorticoid effekt. Det høye stoffskiftet varer ofte i 3 mnd. FT4 er ofte veldig høy, mens FT3 er i referanseområdet eller lett over. Hjertepåvirkningen avgjør om det må behandles. Amiodaron blokkerer noe av virkningen så man bør vurdere nøye hvor høye doser corticosteroid pasienten må ha. 

Særlig pasienter med uttalt hjertesvikt tåler dårlig å få høy-dosert steroid og over tid. De kan utvikle eller forverre diabetes og få uttalt myopati. Det forventes effekt etter 1 uke med fall i FT3 og tydelig effekt etter 4 uker. 75 % har respondert etter 6 uker. Men hos de med lav EF bør man ikke vente for lenge før man vurderer tyreoidektomi pga høyere dødlighet hos de som blir stående på steroidbehandling. Man vil helst ha kontroll med hypertyreosen før operasjon. Dersom initial behandling ikke har gitt tilstrekkelig kontroll, kan man benytte Lugols løsning (Jod-jodkalium) evt plasmaferese for å få kontroll med stoffskiftet før operasjon. 

Hypotyreose sekundært til amiodaronbehandling er et betydelig mindre problem. Pasienten kan behandles med en liten dose levotyroksin mens behandlingen pågår. Tyroksin kan deretter gradvis seponeres når amiodaronbehandlingen er avsluttet.