Kort oppsummering

• Diagnostikk:

  1. ↑ TSH og ↓ Fritt-T4: primær hypotyreose. 

  2. ↑ TSH og normal Fritt-T4: latent eller subklinisk hypotyreose. 

  3. ↓ eller normal TSH og ↓ Fritt-T4: overordnet hypotyreose. 

  4. ↑ anti-TPO: autoimmun tyreoiditt (ev. utredning av binyrebarksvikt ved alvorlig sykdom).

• Behandling: 

  • Primær hypotyreose: levotyroksin 75–150 μg/døgn. Hos eldre, ved hjerte/lungesykdom eller der hypotyreosen har stått lenge, starte med f.eks. 12,5 μg/døgn og øke dosen forsiktig hver 4.–6. uke. Fritt T4 bør brukes og følges inntil stabilitet er oppnådd. TSH er ikke pålitelig ved dosemonitorering de første månedene, pga langvarig overstimulert hypofyse. Anbefalt TSH-nivå ved stabil sykdom er 0,5–1,5 mIE/l (1–2 mIE/l hos eldre).  

  • Latent eller subklinisk hypotyreose: Dette bør behandles om pasienten har symptomer, og bør alltid behandles dersom pasienten er gravid eller ønsker å bli gravid, har struma eller har TSH > 10 mIE/l. Indikasjon for behandling styrkes ved positiv anti-TPO Tyroksin startdose 50–100 μg levotyroksin/døgn, med høyning av dosen etter prøvesvar.

  • Struma og graviditet er indikasjoner for behandling med tyroksin, selv om TSH bare er lett forhøyet. 

  • Graviditet: Tyroksinbehovet øker med 20–80 % gjennom graviditeten. Thyreoideafunksjonen skal kontrolleres månedlig og tyroksindosen økes så TSH ligger normalt (0,5–2 mIE/l). Straks barnet er født, bør tyroksindosen senkes til rett over tidligere nivå, med kontroll av TSH og Fritt-T4 6–8 uker etter fødselen. 

  • Legemidler: Dersom det startes med et nytt legemiddel som pasienten skal bruke over tid, bør TSH kontrolleres etter et par måneder og tyroksindosen ev. justeres.

Generelt

Hypotyreose skyldes nedsatt produksjon av tyreoideahormon i skjoldkjertelen. Man har antatt at prevalensen av hypotyreose hos voksne i Norge har vært 1% hos menn og 5 % hos kvinner. Om latent hypotyreose medregnes, er prevalensen 4 % hos menn og 10 % hos kvinner. Forekomsten øker med alderen. HUNT2 (1995-1997) og HUNT3 (2006-2008) undersøkelsene i Norge, viser at prevalensen av hypotyreose hos kvinner var 8,7 % og 9,2 %. Hos menn var prevalensen 3,5 % og 3,1 % (behandlet og ubehandlet primær og subklinisk hypotyreose). Undersøkelsene viste i tillegg at prevalensen av ubehandlet primær og latent hypotyreose var mer enn halvert i HUNT3, som tegn på at primærlegene er mer oppmerksomme på sykdommen og starter behandling tidligere enn man gjorde før.

1. Primær hypotyreose oppdeles i manifest og latent hypotyreose – og skyldes oftest permanent destruksjon av tyreoideakjertelen.

   1. Manifest hypotyreose – TSH > 10 mU/L og lave verdier av Fritt T4 og Fritt T3
      

   2. Latent hypotyreose (subklinisk) - TSH mellom øvre ref grense og < 10 mU/L med Fritt T4 og Fritt T3 innen normalområdet. 

2. Sekundær (svikt i hypofysen) eller tertiær hypotyreose (svikt i hypothalamus), som med et fellesnavn blir kalt overordnet hypotyreose, er svært sjelden.

Etiologi

1. Primær hypotyreose skyldes oftest permanent destruksjon av tyreoideakjertelen. Vanligste årsaker er kronisk autoimmun tyreoiditt, radiojodbehandling, tyreoidektomi og ekstern strålebehandling. Forbigående hypotyreose sees bl.a. ved subakutt og post partum tyreoiditt. Inntak av store doser jod kan gi forbigående hypotyreose. Litiumbehandling og behandling med amiodaron kan utløse hypotyreose som også går over etter seponering av legemidlene. Medfødt hypotyreose er meget sjelden (forekomst 1/3200 levendefødte barn) og skyldes dysgenesi eller agenesi av tyreoidea eller enzymdefekt i kjertelen. Disse tilfellene fanges opp av nyfødtscreening med TSH bestemmelse.
   

2. Sekundær/tertiær hypotyreose skyldes sykdom i hypofyse og/eller hypotalamus. Hos disse pasientene kreves det nærmere undersøkelse med tanke på ev. sykdom i hypofyse-/hypotalamusområdet og om det er svikt i produksjonen av de andre hypofysehormonene.

Symptomer

Ved hypotyreose kan det opptre symptomer fra de fleste organsystemene. Symptomene utvikler seg som regel gradvis, og det kan gå lang tid før pasienten selv eller personer i omgivelsene reagerer. Det kliniske bildet er mangfoldig, men typiske symptomer er tretthet, psykomotorisk treghet, depresjon, vektøkning, tørr hud, hårtap, hevelse rundt øynene, heshet, obstipasjon, artralgier, uregelmessig menstruasjon, galaktoré, dyspné og frysninger.

Diagnostikk

Mistanke om hypotyreose får man gjennom sykehistorie og kliniske funn. Det er viktig å tenke på hypotyreose også ved uklare sykdomsbilder. TSH og fritt T4 bør måles på vide indikasjoner for å bekrefte eller avkrefte diagnosen. Forhøyet TSH og lavt Fritt T4 bekrefter diagnosen primær hypotyreose. Fritt T3 har ingen plass som rutineprøve, da serumkonsentrasjonen er normal eller til og med forhøyet i tidlig stadium av sykdommen.

Hos pasienter med overordnet hypotyreose (sykdom i hypofyse eller hypothalamus) er de typiske funnene normal eller lav TSH og lav fritt T4. Addisons sykdom kan en sjelden gang utvikles samtidig med det lave stoffskiftet. Spesielt gjelder dette pasienter med multiendokrin svikt.

Forhøyet anti-TPO (autoantistoffer mot tyreoperoksidase) taler sterkt for autoimmun tyreoiditt (Hashimotos sykdom). Ved latent eller subklinisk hypotyreose (forhøyet TSH, normal fritt T₄) bør anti-TPO måles, med spørsmål om underliggende autoimmun tyreoiditt. Positivt antistoff styrker behandlingsindikasjonen.

Det er ingen grunn til gjentatte Anti-TPO målinger under pågående substitusjonsbehandling. Et forhøyet titer kan holde seg resten av livet, selv om den autoimmune prosessen har brent ut.

Jodmangel kan gi latent hypotyreose (sees også i Norge, hos personer som ikke bruker melk).

Medfødt hypotyreose fanges opp med TSH screening av alle nyfødte barn i Norge som ble innført 1979. Det fanges opp 17 - 20 barn i året. Behandling med tyreoideahormon må starte umiddelbart for å forhindre skader på sentralnervesystemet hos barnet som ellers utvikles raskt.

Mild, forbigående hypotyreose kan iblant sees i forløpet etter generell sykdom og etter forbigående tyreoiditter.

Ved alvorlig generell sykdom finner man ofte endringer i tyreoideafunksjonsprøvene. T₃-konsentrasjonen synker, samtidig som konsentrasjonen av revers T₃ øker. Ved svært alvorlig generell sykdom synker også konsentrasjonen av fritt T₄, mens TSH-verdien som regel er innenfor normalområdet. Endringene viser en fysiologisk tilpasning til pasientens alvorlige sykdom. Vanlig oppfatning er at T₄-behandling ikke er indisert.

Ved alvorlig autoimmun hypotyreose bør samtidig primær (autoimmun) binyrebarksvikt utelukkes, da ev. substitusjon med glukokortikoid bør startes før tyroksinsubstitusjon.

Komplikasjoner

Ved ubehandlet hypotyreose vil mange legemidler ha forsterket effekt på pasienten pga. langsommere metabolisering av legemidlene i leveren (digitalis, betareseptorantagonister, morfin, sedativa og andre psykofarmaka).

Behandling

1. Pasienter med primær hypotyreose behandles med levotyroksin (tyroksin). Vanlig vedlikeholdsdose er 75–150 μg per døgn. Unge friske personer tåler vanligvis å starte med tilnærmet full vedlikeholdsdose. Hos eldre personer, pasienter med hjerte/lungesykdom og i de tilfellene der hypotyreosen har stått lenge, bør behandlingen starte med en lavere dose enn den planlagte vedlikeholdsdosen. Dosen bør økes gradvis. Jo lenger hypotyreosen har vart, og jo eldre pasienten er, desto mer forsiktig bør behandlingsoppstarten være. Man kan ev. begynne med 12,5 μg/døgn og øke dosen forsiktig hver 4.–6. uke. Forslagsvis kan man øke tyroksin med 50 % de første 3 til 4 gangene. Når man nærmer seg antatt rett dose, øke med 100, 50 eller 25 ug pr uke, til pasientens vedlikeholdsdose er funnet. Dersom pasienten får tegn på iskemisk hjertesykdom, bør hjertet undersøkes og ev. hjertesykdom behandles før videre opptrapping av tyroksindosen. Vanlig vedlikeholdsdose er 1,6 ug/kg/døgn.

   Etter endring av tyroksindosen tar det 4–6 uker til stabilitet i funksjonsverdiene er nådd. Hypofysen er vanligvis kraftig overstimulert ved nydiagnostisert hypotyreose, og TSH er derfor ikke pålitelig ved dose-monitorering (for høye verdier) de første månedene (opptil 1 år). Fritt T4 bør brukes og følges inntil stabilitet er oppnådd. Behandlingsmålet på sikt er å gjøre pasienten klinisk eutyreot, å normalisere Fritt T4 og senere også TSH-nivået. Anbefalt TSH-nivå ved stabil sykdom er 0,5 – 1,5 mIE/l (1–2 mIE/l hos eldre). Hos noen pasienter vil denne anbefalingen kunne lede til lett forhøyet Fritt T4-konsentrasjon, spesielt om blodprøven ikke er tatt medikamentfastende. Hos eldre personer anbefales TSH-verdi innenfor referanseområdet for laboratoriet.
   

2. Liotyronin (T₃-behandling) brukes hvis særlig rask effekt ønskes, eller om man ønsker at virkningen skal gå raskt over etter seponering.

3. Liotyronin kombinert med tyroksin. Indikasjonen for behandling med T₄ kombinert med T₃ har lenge vært omdiskutert. Klinisk erfaring viser imidlertid at enkelte personer har nytte av å bruke en liten dose T₃ ved siden av T₄. European Thyroid Association har gitt retningslinjer om kombinasjonsbehandling med tyroksin og liotyronin. Man anbefaler behandlingsforsøk til pasienter med mye symptomer, med anbefalt dose L-T₄/L-T₃ mellom 13:1 og 20:1, etter alder, kjønn og vekt. I praksis bør tyroksindosen senkes noe (50 – 100 ug i uken?) og liten dose Liotyronin 5 – 10 ug /d, gis i tillegg. Behandlingen bør ikke lede til supprimert TSH. Liotyronin-behandlingen bør seponeres om den ikke har effekt eller om pasienten får hypertyreote bivirkninger.

4. Latent eller subklinisk hypotyreose. Hypotyreose skal behandles om TSH ligger over 10 mIE/L, uavhengig av Fritt-T4 nivå. Alle pasienter med subklinisk hypotyreose (TSH over øvre normalgrense) og symptomer, bør behandles med tyroksin. Positiv anti-TPO styrker behandlingsindikasjonen ytterligere. Det bør brukes en tyroksindose som ikke slår ut hypofysens TSH-produksjon (f.eks. 50–100 μg daglig), og dosen titreres så TSH ligger optimalt. Om anti-TPO er negativ, bør behandlingen revurderes etter 6–12 måneder, med ev. prøveseponering, før permanent behandling anbefales. Pasient med struma og subklinisk hypotyreose bør behandles.

5. Graviditet. Subklinisk hypotyreose bør behandles hos kvinner som har problemer med å bli gravide, under graviditet og ved postpartum tyreoiditt. Anti-TPO bør måles. Dersom mor har hypotyreose, pga tidligere radiojodbehandling, bør TRAS også måles. Barnets tyreoideastoffskifte er helt avhengig av morens, spesielt i første halvdel av graviditeten. Tyroksin må aldri seponeres under graviditet.

   Graviditet bør planlegges, så hypotyreosebehandlingen er optimal når kvinnen blir gravid. Tyroksinbehovet øker med 20–80 % under graviditet. Det økte behovet kommer tidlig i graviditeten og skyldes delvis den kraftige østrogenstigningen. Tyreoideafunksjonen bør kontrolleres månedlig og tyroksindosen økes så TSH ligger normalt (0,5–2 mIE/l). Straks barnet er født, bør tyroksindosen senkes til rett over tidligere nivå. Kontroll av TSH og Fritt-T4 ved etterkontrollen etter fødselen (etter 6–8 uker).

6. Pasienter med overordnet hypotyreose behandles med tyroksin på samme måte som pasienter med primær hypotyreose. Doseringen styres etter klinisk respons og serumnivået av Fritt-T₄, som bør ligge i øvre del av normalområdet i medikamentfastende prøve. TSH-verdien kan ikke brukes til dosemonitorering. Før man begynner behandling med tyroksin, må den øvrige hypofysefunksjonen være utredet og ev. glukokortikoidbehandling være startet (ved sekundær binyrebarksvikt).

7. Behandling med tyreoideaekstrakt (Armour Thyroid, Erfa Thyroid), som ikke er registrert, anbefales generelt ikke.  Dette på bakgrunn av manglende dokumentasjon av effekt og sikkerhet. Slik behandling kan gi suprafysiologisk T3-konsentrasjon, og det mangler gode studier av effekt og sikkerhet på lengre sikt. Medikamentene kan være vanskelige å monitrere. Søk hos Relis.no for supplerende informasjon.

Legemiddelpåvirkning av tyroksinbehovet

Noen legemidler (bl.a. aluminiumhydroksid, jern, kalsium, koffein, kolestipol, syreblokkere og kolestyramin) samt kosttilskudd og tynntarmssykdommer kan lede til redusert absorpsjonen av tyroksin. Levermetabolismen av tyroksin kan påvirkes av andre legemidler (bl.a. antiepileptika, betareseptorantagonister og ciprofloksacin). Hormoner kan øke proteinbindingen (p-piller, østrogen) eller redusere proteinbindingen (glukokortikoider og androgener) og dermed føre til behov for dosejustering.

Tyroksinoverdosering hos eldre personer (supprimert/lav TSH) gir økt risiko for utvikling av osteoporose, hjertesvikt og atrieflimmer.

Ved litium- og amiodaronindusert hypotyreose anbefales behandling med tyroksin i vanlig substitusjonsdose så lenge det aktuelle legemidlet brukes.

Flere legemidler og kosttilskudd enn de som her er nevnt kan påvirke tyroksinbehovet. Dersom det startes med et nytt legemiddel som pasienten skal bruke over tid, bør prøver tas og tyroksindosen ev. justeres (TSH og fritt T₄) etter 6–8 ukers behandling.

Om flere ulike tyroksinpreparater finnes på markedet, bør man ikke bytte fritt imellom, da små fysiologiske/biokjemiske forskjeller kan gi utslag på pasientens tyroksinbehov og vedlikeholdsdose. Tyroksinpreparater er derfor i Norge satt på «begrenset bytteliste».

Legemiddelomtaler og preparater

…

…

…

…

Aktuelle nettressurser – barn

• Generell veileder i pediatri fra Norsk barnelegeforening (Kongenitt hypothyreose)

• Generell veileder i pediatri fra Norsk barnelegeforening (Ervervet hypothyreose)