Kort oppsummering

• Symptomer: Diaré, abdominalsmerter og allmennsymptomer. Vekttap og ev. ekstraintestinale manifestasjoner

• Diagnostikk: Anamnese og høyt nivå av kalprotektin i feces (> 250 mg/kg). Kolonoskopi med biopsi. MR tynntarm. UL us av tarmen, ev kapselendoskopi.

• Legemiddelbehandling: Glukokortikoider, kun i et begrenset tidsrom, 3–4 måneder. Det anbefales at behandlingen startes av spesialist. Budesonid er alternativ ved affeksjon av terminale ileum og kolon ascendens. TNF alfa-hemmere kan benyttes hos pasienter med moderat til alvorlig sykdomsaktivitet (infliksimab i.v. eller adalimumab s.c.) både som akutt og vedligeholdsbehandling. Bør kombineres med azatioprin, 6-merkaptopurin eller metotreksat ved behandlingsstart for å forebygge immunogenisitet med dannelse av antistoffer mot TNF alfa-hemmeren. Enkelte pasienter kan ha effekt av azatioprin, 6-merkaptopurin eller metotreksat som monoterapi, men slik behandling er vanligvis ikke å anbefale. Metotreksat administreres s.c. eller i.m. (15-25 mg ukentlig (+ folsyre). Vedolizumab, ustekinumab, risankizumab og upadacitinib er behandlingsalternativer ved utilstrekkelig effekt, tap av effekt eller intoleranse overfor TNF alfa-hemmere.

Generelt

Kronisk, uspesifikk og ofte transmural inflammatorisk sykdom som hyppigst affiserer distale ileum og tilstøtende del av kolon, men som kan lokaliseres til alle deler av gastrointestinaltraktus fra munnhule til anus. Utbredelsen er ofte segmental og inflammasjonen transmural og granulomatøs. Hverken medisinsk eller kirurgisk behandling er kurativ. Erfaring hos behandlende leger og kontinuitet i pasientomsorgen er viktig ved behandling av Crohns sykdom. Behandlingsmålet er å ha vedvarende kontroll på den inflammatoriske prosessen i tarmveggen for derved å kunne forebygge at det oppstår varig vevsskade og komplikasjoner. Riktig medisinsk behandling til riktig tid hos den enkelte pasient er derfor viktig.

Symptomer

Det kliniske bildet er mangfoldig, bestemt av lokalisasjon, utbredelse, sykdomsaktivitet og komplikasjoner. Diaré, abdominalsmerter og allmennsymptomer er vanlig på diagnosetidspunktet. Vekttap er ikke uvanlig, og vekstretardasjon kan forekomme hos barn. Ekstraintestinale manifestasjoner kan også være til stede hos enkelte pasienter.

Diagnostikk

Hos enkelte pasienter er det lite eller ingen lokalsymptomer initialt, men kun jernmangel (med eller uten anemi), vitaminmangel eller asteni. Samtidig er det hevdet at kalprotektinmålinger i avføringen er mindre pålitelig ved Crohns sykdom enn ved ulcerøs kolitt, men på diagnosetidspunktet vil det stort sett alltid være forhøyet verdi av kalprotektin i feces (> 250 mg/kg). Måling av kalprotektin i feces er derfor viktig for å velge ut pasienter som skal henvises til videre utredning med koloskopi.

Behandling

Legemiddelbehandlingen har som mål å gi rask symptomlindring og kontroll av den inflammatoriske prosessen. Deretter gis vedlikeholdsbehandling for å opprettholde sykdomskontroll og forebygge tilbakefall og komplikasjoner.

Behandling av barn med Crohns sykdom tilstreber klinisk remisjon for derved å oppnå normal vekstutvikling.

1. Dietetisk behandling er hensiktsmessig ved spesielle indikasjoner: Fettredusert kost kan være aktuelt ved diaré/steatoré som følge av tynntarmssykdom/reseksjon. Ernæringen bør optimaliseres slik at malnutrisjon unngås. Mangel på ulike vitaminer og mineraler må korrigeres og samtidig forebygges. I enkelte tilfeller kan det være nødvendig med parenteral ernæring, korreksjon med erytrocyttkonsentrat, ferskfrosset, virusinaktivert plasma, albumin, væske og elektrolytter, se T23.1.2 Sondeernæring (enteral ernæring) for voksne T23 Sondeernæring (enteral ernæring) for voksne. 

2. Antiinflammatorisk behandling

   1. Glukokortikoider er effektive ved aktiv Crohns sykdom uansett sykdomslokalisasjon. Det anbefales at behandlingen startes av spesialist. Glukokortikoider bør kun gis som en kur i et begrenset tidsrom, 3–4 måneder.

      Dosering: Initialt gis ofte prednisolon 40–60 mg daglig i 1–2 uker. Dernest gradvis dosereduksjon med initialt 10 mg/uke og senere 5 mg/uke. Behandlingsvarighet må individualiseres avhengig av sykdommens alvorlighetsgrad og behandlingsrespons.

      1. Budesonid er tilgjengelig som depotkapsler for kontrollert frisetting av aktivt glukokortikoid i terminale ileum og kolon ascendens. Legemidlet er et alternativ ved Crohns sykdom lokalisert til denne delen av tarmen. Nesten all aktiv substans omdannes til inaktive metabolitter ved førstepassasje gjennom leveren. Den systemiske virkningen og dermed bivirkninger av budesonid blir betydelig redusert sammenlignet med konvensjonelle glukokortikoider. Vanlig dosering er 9 mg daglig initialt og gradvis nedtrapping før seponering.

      2. Lokalbehandling (glukokortikoidklyster) er sjelden aktuelt, men kan vurderes ved distal kolonaffeksjon.

   2. Azatioprin har blitt brukt i utstrakt grad i behandlingen av Crohns sykdom. Full effekt inntrer ofte først etter 12 uker. Azatioprin (2–2,5 mg/kg) har vist seg å forebygge tilbakefall av Crohns sykdom samtidig som det reduserer bruken av glukokortikoider og derfor hatt en plass som vedlikeholdsbehandling. Behandling med azatioprin bør monitoreres med regelmessig måling av metabolittene 6-TGN/6-MMP og før oppstart er det anbefalt å bestemme TMPT (tiopurin-S-metyltransferase) enzymaktivitet (se OUS eHåndbok Dok-ID 104851). Pasienter som får virksom vedlikeholdsbehandling med azatioprin bør fortsette behandlingen i graviditeten og ammeperioden. Oppstart av behandling med azatioprin under graviditeten bør man imidlertid være meget tilbakeholden med fordi det er mange pasienter (> 30%) som ikke tåler legemidlet, og det tar lang tid før effekten setter inn. Azatioprin gir økt risiko for lymfom spesielt hos eldre pasienter (> 65 år) og hos denne pasientgruppen bør man derfor utvise noe tilbakeholdenhet med bruk av azatioprin. Immunogenisitet med dannelse av antistoffer mot legemiddelet er et stort problem ved behandling med TNF alfa-hemmere, men kan forhindres eller utsettes ved samtidig bruk av azatioprin. I dagens behandling av Crohns sykdom blir azatioprin hovedsakelig brukt i kombinasjon med en TNF alfa-hemmer og eventuelt med en lavere dosering (1-1,5 mg/kg) for å redusere risikoen for bivirkninger. 
      

   3. 6-Merkaptopurin (6-MP) L2 Merkaptopurin virker på samme måte og har samme indikasjoner som azatioprin. Vanlig dosering er 1–1,5 mg/kg kroppsvekt. 6-MP er først og fremst et behandlingsalternativ til pasienter som ikke ønsker å bruke azatioprin pga. lettere ukarakteristiske bivirkninger som gastrointestinalt ubehag osv. Regelmessig oppfølging med blodprøver er den samme som for azatioprin.

   4. Metotreksat er også virksomt ved Crohns sykdom både som akutt- og vedlikeholdsbehandling, men effekten er kun dokumentert for parenteral administrasjon (subkutant/intramuskulært). Vanlig dosering er 25 mg i uken, som etter 6 måneder kan reduseres til 15 mg i uken. Det bør samtidig gis folsyre 5–7 mg i uken. Metotreksat kan også forhindre eller utsette dannelsen av antistoffer mot TNF alfa-hemmere hos pasienter som får slik behandling og benyttes til dette formålet hos pasienter som er intolerante eller av andre grunner ikke kan behandles med azatioprin.

   5. TNF alfa-hemmere brukes i behandlingen av pasienter med moderat til alvorlig sykdomsaktivitet, men på grunn av problemet med immunogenisitet bør det alltid gis tilleggsbehandling med et immunhemmende medikament de første 6-12 månedene.

      1. Infliksimab administreres intravenøst. Det gis først induksjonsbehandling med en infusjon (5 mg/kg) uke 0, 2 og 6, og deretter en infusjon hver 8. uke hvis effekt av behandlingen. Måling av infliksimabkonsentrasjonen i serum ev også dannelse av antistoffer mot infliksimab kan bidra til å optimalisere behandlingen.

      2. Adalimumab gis som injeksjon (subkutant) hver 14. dag. Vanligvis er første dose 160 mg, andre dose 80 mg og deretter 40 mg. Måling av adalimumabkonsentrasjonen i serum ev også dannelse av antistoffer mot adalimumab kan bidra til å optimalisere behandlingen.

   6. Integrin reseptorantagonist kan gis til pasienter med moderat til alvorlig sykdomsaktivitet og som har utilstrekkelig effekt (primær non-respons), tap av effekt eller intoleranse overfor TNF alfa-hemmere.

      1. Vedolizumab administreres intravenøst eller subkutant. Det gis først induksjonsbehandling med en infusjon (300 mg) uke 0, 2 og 6, og deretter en infusjon hver 8. uke hvis effekt av behandlingen. Alternativt 108 mg subkutant hver 2 uke etter de 2 første infusjonene.

   7. Anti-interleukin (IL)- 12/23 (ustekinumab) kan benyttes hos pasienter med moderat til alvorlig sykdomsaktivitet og som har feilet eller vist intoleranse til konvensjonell behandling og/eller en TNF alfa-hemmer. Ustekinumab gis først som en infusjon (6 mg/kg kroppsvekt) og dernest 90 mg subkutant etter 8 uker. Hvis effekt av behandlingen kan denne fortsette med 90 mg subkutant hver 12. evt hver 8. uke.

   8. Anti-interleukin (IL)-23 (risankizumab) kan benyttes hos pasienter med moderat til alvorlig sykdomsaktivitet og som har feilet eller vist intoleranse til konvensjonell behandling og/eller en TNF alfa-hemmer. Risankizumab gis først som tre infusjoner (600 mg) med 4 ukers mellomrom etterfulgt av 360 mg subkutant 4 uker etter siste startdose og dernest 360 mg subkutant hver 8 uke.

   9. JAK-hemmeren upadacitinib er et behandlingsalternativ til pasienter med moderat til alvorlig sykdomsaktivitet og som har feilet eller vist intoleranse til konvensjonell behandling og/eller en TNF alfa-hemmer. Upadacitinib gis som tabletter 45 mg daglig i 10 uker etterfulgt av 30 mg daglig. Senere kan man eventuelt vurdere å redusere dosen ytterligere til 15 mg daglig.

   10. Sulfasalazin og 5-aminosalisylsyre (5-ASA) benyttes fortsatt en del i behandlingen av Crohns sykdom selv om disse legemidlene ikke har noen, eller i beste fall en helt marginal effekt, ved denne tilstanden. Dette gjelder både ved aktiv sykdom og som vedlikeholdsbehandling.

3. Annen legemiddelbehandling

   1. Nitroimidazoler (metronidazol) og ciprofloksacin har effekt ved Crohns sykdom, men anvendes fortrinnsvis ved kompliserende fistulerende sykdom eller bakteriell overvekst i tynntarmen som følge av endrede passasjeforhold. Rifaksimin har også vist å ha effekt ved Crohns sykdom. Metronidazol (20 mg/kg kroppsvekt/dag) kan forebygge sykdomsresidiv etter tarmreseksjon.

   2. Gallesyrebindende midler, f.eks. kolestyramin, kan forsøkes ved diaréplager som er forårsaket av gallesyremalabsorpsjon (f.eks. etter ileumreseksjon).

   3. Loperamid kan også anvendes hos enkelte utvalgte pasienter med plagsom diaré.

   4. Substitusjonsbehandling med ulike vitaminer og mineraler er viktig når det påvises mangler. Ved tynntarmsreseksjon og/eller utbredt tynntarmsaffeksjon kan det være behov for langtidsbehandling med jern, vitamin B₁₂, A og D, sjeldnere med folsyre, vitamin K, kalium, kalsium og magnesium. Ved jernmangel og jernmangelanemi anbefales intravenøst tilskudd og behandlingsmålet er korrigere anemien og fylle opp jernlagrene.

   5. Stamcellebehandling: Behandling av komplekse perianale fistler hos voksne med inaktiv/mild aktiv luminal Crohns sykdom, når fistlene ikke har vist god nok respons på minst én konvensjonell eller biologisk behandling. Skal kun brukes etter at fistlene er forbehandlet. Spesialistoppgave, se L12.9.4.1 Darvadstrocel. 

4. Kirurgisk behandling av Crohns sykdom kan være nødvendig når det oppstår komplikasjoner eller når det ikke er mulig å oppnå tilfredsstillende sykdomskontroll med medisinsk behandling. Den vanligste komplikasjonen som fører til operasjon er strikturdannelse med vedvarende stenosesymptomer. Generelt tilstreber man å fjerne så lite tarm som mulig. Av og til benyttes også kirurgiske teknikker med korreksjon av forsnevringer uten fjerning av tarm. Vanligvis bevares kontinuiteten i fordøyelseskanalen etter at et tarmavsnitt er blitt fjernet, men det hender at pasienter som blir operert for Crohns sykdom må få en stomi enten permanent eller midlertidig. Fistler, med eller uten abscessutvikling, vil også ofte kreve kirurgisk behandling. Et stort antall av pasienter med Crohns sykdom vil sannsynligvis trenge kirurgisk behandling i løpet av livet, og i litteraturen varierer risikoen fra 50 til 80 %. Det er nå klare holdepunkter for at nyere medisinsk behandling, med bl.a. økt bruk av TNF alfa-hemmere, har redusert behovet for kirurgi. Ved symptomgivende stenoser og begrenset utbredelse av sykdom bør primær kirurgi vurderes som et behandlingsalternativ. Tverrfaglig samarbeid er viktig hos denne pasientgruppen.

Kontroll/oppfølging

Oppfølging og behandling av pasienter med Crohns sykdom er en spesialistoppgave, og alle pasienter med denne sykdommen bør derfor ha en etablert kontakt til en spesialistpoliklinikk i fordøyelsessykdommer. I tillegg er viktig med god kommunikasjon mellom spesialisthelsetjenesten og pasientens fastlege.