Generelt

Sondeernæring skal tilbys pasienter med fungerende mage-tarm-kanal, som er underernært eller i risiko for underernæring og som ikke kan dekke næringsbehovet gjennom et vanlig matinntak. Før oppstart med sondeernæring bør tiltak som tilrettelegging av spisesituasjon, beriking av mat, kvalmedemping, næringsdrikker m.m. forsøkes (se Kosthåndboken) Sondeernæring kan brukes som eneste næringstilførsel, i kombinasjon med inntak av vanlig mat eller i kombinasjon med intravenøs ernæring.

Før oppstart med sondeernæring skal indikasjon vurderes, og behov for energi, protein og væske beregnes. Pasienter som får sondeernæring skal ha en ernæringsplan som inneholder informasjon om indikasjon og målsetning, antatt varighet, energibehov, dosering av sondeernæring, type sondeløsning og en plan for oppfølging og evaluering av ernæringsbehandlingen (se Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring 2010).

Målet med tilførsel av sondeernæring er å sikre god ernæringsstatus. Den totale næringstilførselen skal dekke pasientens dagsbehov for energi, protein, glukose, fettsyrer, vitaminer, mineraler, sporstoffer, fiber og væske, og samtidig ta hensyn til ev. sykdom og fordøyelsesproblemer. God ernæringsstatus ivaretar muskelmasse og -funksjon og er assosiert med bedre livskvalitet, kortere sykehusopphold, mindre sykelighet og økt overlevelse, samt gir bedre effekt av medisinsk og kirurgisk behandling. 

Sondeernæring opprettholder fordøyelsesfunksjonen, tarmslimhinnens struktur og funksjon, fremmer motilitet og beskytter mot bakterieovervekst. Sammenlignet med intravenøs ernæring er sondeernæring billigere og gir mindre risiko for komplikasjoner.

Indikasjoner

Sondeernæring anbefales som førstevalg for ernæringsbehandling for pasienter med helt eller delvis fungerende mage-tarm-kanal, og som ikke klarer å dekke næringsbehovet ved vanlig matinntak. Rask oppstart av sondeernæring er indisert for inneliggende pasienter som er underernært eller i høy risiko for underernæring og som ikke klarer å dekke næringsbehovet gjennom inntak av mat og drikke. For denne pasientgruppen bør sondeernæring startes opp i løpet av 24–48 timer etter innleggelse. Kirurgiske pasienter som er underernærte, ikke klarer å dekke næringsbehovet ved vanlig matinntak og som skal gjennomgå større abdominale inngrep bør vurderes for preoperativ sondeernæring. For pasienter med god ernæringsstatus anbefales sondeernæring når inntak av mat og drikke er fraværende eller forventes å bli fraværende i en periode på 5–7 dager. Pasienter der en forventer et utilstrekkelig matinntak over en lengre periode kan også ha behov for sondeernæring.

Kontraindikasjoner

Kontraindikasjoner for sondeernæring kan være:

• Alvorlig dysfunksjon i mage-tarm-kanalen (inflammasjon, særlig peritonitt med tarmparalyse, postoperativ paralyse, obstruksjon eller annet).

• Manglende tilgang til mage-tarm-kanalen eller store tap gjennom fistler eller stomier.

• Kritisk sykdom med ukontrollert sjokk, ukontrollert hypoksemi og acidose, ukontrollert blødning i øvre GI traktus, ventrikkelaspirat på over 500 ml hver 6. time, tarmiskemi, tarmobstruksjon, abdominal kompartmentsyndrom eller høy-output fistel uten distal tilgang til næringstilførsel.

• Situasjoner hvor sondeernæring ikke har ønsket effekt, f.eks. ved alvorlig kvalme, brekninger med fare for aspirasjon til luftveiene, malabsorpsjon med diaré eller retensjon.

• Kort forventet levetid og alvorlig demenssykdom. Denne pasientgruppen skal ikke ha aktiv ernæringsbehandling, men de skal tilbys mat med mål om optimalisering av livskvalitet.

Tilførselsveier

Sondeernæring kan gis på ulike måter, avhengig av pasientens tilstand, preferanser og antatt varighet av behandlingen. Kortvarig sondeernæring gis vanligvis gjennom nasogastrisk sonde. Ved fare for aspirasjon legges sonden i duodenum eller jejunum. Dette krever bruk av gastroskop. Ved langvarig behandling (> 6 uker) anlegges sonden som perkutan endoskopisk gastrostomi til ventrikkel (PEG) eller jejunumostomi til tynntarm (PEJ). Tilførsel til ventrikkel via PEG er førstevalg, men ved gastroduodenale forstyrrelser og/eller ved høy risiko for aspirasjon bør PEJ vurderes.

Valg av løsning

Det finnes ulike sondeløsninger for mange forskjellige behov. De fleste pasientene kan gis standard sondeløsning med fiber. Ved ekstra høyt energibehov vil en energirik sondeløsning tilføre ønsket ernæring i et mindre volum. Ved fordøyelsesproblemer som følge av malabsorpsjon vil en peptidløsning fungere bedre. Kapittel L23.5, tabell 4–13, start L23 Tabell 4 Sondeløsninger, standard med og uten fiber, gir oversikt over alle aktuelle sondeløsninger og indikasjoner for valg.

Beregning av energibehov

Indirekte kalorimetri er den mest nøyaktige metoden for å beregne energibehov og bør brukes dersom tilgjengelig. Dersom indirekte kalorimetri ikke er tilgjengelig, anbefales vektbaserte formler. For pasienter som ikke er kritisk syke, har alvorlig fedme, er alvorlig underernært eller i risiko for reernæringssyndrom kan følgende formler brukes: 25–35 kcal/kg/dag, 0,8–1,5 gram protein/kg/dag og 30–35 ml væske/kg/dag.

Ved behov for nøyaktig energiberegning, henvis til klinisk ernæringsfysiolog.

Se også T23 Tabell 2 Beregning av energi-. protein-, karbohydrat-, fett- og væskebehov per døgn.

Oppstart med sondetilførsel

Sondemat kan gis kontinuerlig, periodevis eller som bolusmåltider. Det mest skånsomme ved oppstart er kontinuerlig tilførsel. Sondemat kan da gis med en hastighet på 25 ml/time de første 8 timene, og hastigheten kan økes med 25 ml/t hver 8. time. Ved god toleranse kan hastigheten trappes opp raskere, og man kan raskt gå over til periodevis eller bolus-tilførsel. Maksimal hastighet er individuell og avhengig av toleranse. Anbefalt maksimal hastighet ved tilførsel til tynntarm er 100–125 ml/t. Ernæringssonder kan gå tett, skyll derfor regelmessig med 30 ml vann før hver oppstart og etter hver avslutning, når det byttes pose og hver 4. time ved kontinuerlig tilførsel (se Kosthåndboken). Se forslag til normal og langsom oppstart under.

1. Normal oppstart til:

• pasienter som har spist og drukket tilnærmet normalt inntil oppstart med sondeernæring

• pasienter med god mage- og tarmfunksjon

• pasienter som har god eller noe redusert ernæringstilstand

Se: T23 Tabell 3 Sondeernæring, normal oppstart per døgn

2. Langsom oppstart til:

• svært underernærte pasienter og ustabile pasienter

• pasienter som har hatt langvarig faste/fått intravenøs ernæring

• pasienter som har hatt tilførsel av næring direkte i tynntarm

• pasienter med nedsatt tarmfunksjon

Se: T23 Tabell 4 Sondeernæring, langsom oppstart per døgn

Tilførselsmåter

• Kontinuerlig tilførsel: Det er mest skånsomt å tilføre ernæringen kontinuerlig med lav hastighet. Det gir færre komplikasjoner, sjeldnere refluks, mindre magesmerter og diaré og foretrekkes derfor ved oppstart til de som er svært syke og til de som har vært lenge uten mat i tarmen. Man går gradvis over til høyere tempo og innlagte pauser etter hvert som pasienten er blitt friskere og skal mobiliseres. 

• Periodisk: Høyere hastighet og lengre pauser enn ved kontinuerlig tilførsel. 

• Bolus (måltider): Kortere infusjonstid enn periodisk tilførsel som gjør at pasienten i mindre grad blir bundet til ernæringspumpen. Ligner ordinært måltidsmønster, 3-4 måltider med varighet fra 15 min til 1 time. Sondemat gis med ernæringspumpe eller store matsprøyter
  Bolus er bare mulig dersom sonden ligger i ventrikkelen.  

  • Forslag til oppstart med tilførsel i bolus: Se T23 Tabell 5 Sondeernæring, tilførsel i bolus per døgn. Det er pasientens toleranse som avgjør hvor raskt måltidene kan gis og hvor mye som kan gis til ett måltid. En energirik sondeløsning kan gjøre det lettere å oppnå ønsket energiinntak.

Når sonden ligger i tynntarm, må sondeløsningen gis kontinuerlig med pumpe med maks hastighet på 100–125 ml/time.

Ernæringspumpe

Ernæringspumper sikrer en jevn tilførsel i ønsket hastighet og utløser en alarm dersom tilførselen stopper opp. Ernæringspumper er spesielt hensiktsmessige når det er viktig å unngå store volum, f.eks. når sonden ligger i duodenum eller jejunum, eller ved risiko for aspirasjon.

Monitorering

Tilførsel av ernæring skal dokumenteres, vurderes og tilpasses fortløpende.

• Reernæringssyndrom: Daglig kontroll av fosfat, natrium, kalium, magnesium og kalsium hos risikopasienter. 

• Dosering: Dekkes pasientens væske- og næringsbehov? Er det nødvendig å supplere med inntak per os eller intravenøs ernæring?

• Vekt: Daglig ved behov for å overvåke væskebalanse, ukentlig til månedlig for å overvåke ernæringsstatus.

• Mage-tarm funksjon: Opplever pasienten kvalme, oppkast, diaré eller forstoppelse?

• Plassering av sonde: Kan sondetuppen ha flyttet seg? Er sonden fiksert riktig? Er det tegn til sår på nese?

• Ved langvarig bruk av sondeernæring bør pasienten følges opp hver 3.–6. måned av helsepersonell med kompetanse innen ernæringsbehandling.

Væske

Beregn 30–35 ml væske/kg/dag. Vanninnholdet i standard sondeløsning er 85 %, og i energirike sondeløsninger 70 %. Det må normalt suppleres med ekstra væske i tillegg til sondemat for å dekke behovet. Ekstra væske kan gis med sprøyte eller via egen beholder tilpasset tilførsel av vann/sondemat via ernæringssett.

Fiber

Fiber er en fellesbenevnelse på alle karbohydratene som ikke absorberes i tynntarmen. Fibertypene deles inn i løselige og uløselige fiber. Løselige fiber fermenteres av bakterier i tykktarmen, og det dannes korte fettsyrer som ivaretar tykktarmens struktur og funksjon. Dette bidrar til normalisering av tarminnholdet og forebygger diaré. Uløselig fiber suger opp vann og øker fekalmassen. Dette regulerer transittiden, forbedrer tarmfunksjonen og forebygger forstoppelse.

Anbefalingene for friske voksne er 25–35 g fiber per dag. Sondeløsningene inneholder flere forskjellige løselige og uløselige fibertyper, til sammen 15–22 g per 1000 ml.

Legemidler  i sonde

Ved behov for administrering av medikamenter på sonde anbefales Oslo universitetssykehus sin prosedyre Legemidler i sonde .
Ofte vil det være nødvendig å knuse tabletter, noe som kan endre legemidlets tekniske egenskaper og dermed legemidlets effekt. Det anbefales å bruke Oslo Universitetssykehus sin retningslinje Tabletter og kapsler – knuse/åpne/løse når medikamenter skal gis på sonde for å sikre forsvarlig manipulering av tabletter og kapsler.

Komplikasjoner

Gastrointestinale problemer

• Diaré

  • Erfaringsmessig er diaré en vanlig komplikasjon ved oppstart av sondemat. Ved diaréplager som skyldes sondemat anbefales det å redusere tilførselshastigheten og eventuelt bytte sondeløsning. Ved mistanke om intoleranse mot enkelte næringsstoffer eller malabsorpsjon som årsak til diaréplager kan en forsøke en spesialisert sondeløsning. Sondeernæring bør være romtemperert ved tilførsel.

  • Kontaminasjon av sondeløsningen kan gi diaré. Vær oppmerksom på at industrifremstilte sondeløsninger har en holdbarhet på 24 timer tilkoblet et ernæringssett. Sondeløsningen skal ikke blandes eller tas ut av emballasjen. For å forebygge kontaminasjon er det viktig å følge prosedyrer for nedlegging av sonde og bytte av tilførselssett.

• Kvalme, oppkast eller oppblåsthet 

  For rask tilførsel av sondemat kan gi kvalme, oppkast eller oppblåsthet. Forsøk å redusere hastigheten og bytt eventuelt løsning.
  Ved oppkast skal næringstilførselen reduseres eller stanses. Årsaken kan være at sonden har forflyttet seg oppover, eller det kan være stans i fremdriften pga. dysmotilitet, obstruksjon eller ulcus.

• Forstoppelse

  Velg en sondeløsning med fiber for å forebygge forstoppelse.
  

• Vurder andre årsaker til gastrointestinale komplikasjoner

  • Legemiddelindusert diaré, kvalme, obstipasjon eller oppblåsthet

  • Forsinket ventrikkeltømming grunnet sykdom eller skade

  • Infeksjon

Mekaniske komplikasjoner

• Aspirasjon

  • Hoste, oppkast og lungebetennelse kan være tegn på aspirasjon av ventrikkelinnhold til lungene. Pasienter med redusert hosterefleks, svelgfunksjon, ventrikkeltømming og nedsatt bevissthet er særlig utsatt. Pasienter uten hosterefleks bør få sondeernæring under tilsyn.

  • Pasientens overkropp heves til 30–45 grader under og i en time etter infusjon av sondeernæring for å forebygge aspirasjon.

  • Risikoen for aspirasjon kan reduseres ved å legge sonden ned i tynntarmen og gi kontinuerlig næringstilførsel. 

  • Sondens plassering bør kontrolleres jevnlig og spesielt etter hoste og oppkast. Når sonden skal fjernes, klem den av for å hindre væske i å renne ned i trakea.

• Problemer med sonden 

  • Plassering: Den mest alvorlige av alle komplikasjoner er hvis sonden havner i trakea. Bekreft sondens plassering før den tas i bruk. Det kan gjøres ved å måle pH i aspirat. Er pH < 5, indikerer det en plassering i ventrikkelen. Det er aller best å få bekreftet ved røntgen at sondetuppen ligger på riktig sted. Bruk kontrastvæske dersom det fremdeles er usikkerhet rundt plasseringen.

  • Tykkelse: Tynnere sonde gir mindre irritasjon i slimhinnene.

  • Varighet: Bruk gastrostomi når behovet for sondeernæring vil vare lenger enn 4–6 uker.

  • Tilstopping: Forebygges ved å skylle sonden med 30 ml vann før og etter at sondeløsningen gis, ved bytte av sondematpose og ev. før og etter kontroll av aspirat. Ved kontinuerlig sondeernæring anbefales skylling hver 4. time
    Hvis mulig, unngå medisinering gjennom sonden. Ikke bruk mandreng for å åpne sonden, pga. faren for perforasjon.

• Problemer  med gastrostomi (PEG/PEJ)  og port

  • Innstikkstedet observeres mht. infeksjon eller blødning. Huden rundt stomien må holdes tørr og ren. Dersom pasienten kjenner smerter, er det viktig å påse at stomien er riktig plassert. En sjelden gang kan det forekomme at man må anlegge ny stomi.

  • Hvis sonden faller ut før stomien er etablert (4 uker), vil stomien lukke seg raskt. Stikk et urinveiskateter e.l. inn gjennom åpningen for å motvirke dette, inntil ny sonde plasseres.

Metabolske komplikasjoner

• Reernæringssyndrom, se: …