T12.11 Familiær adenomatøs polypose (FAP)
Publisert: 01.03.2021
Kort oppsummering
Diagnostikk: Stilles ved endoskopi, tallrike polypper. Biopsi fra polyppene. Ved (mistenkt) FAP henvises pasienten til genetisk utredning
Behandling: Ved indikasjon, proktokolektomi med mukosektomi og anleggelse av ileo-pouch-analanastomose. Reservoarskopier med 1–2 års intervaller, ev. oftere. Noen behandles med ileorektal anastomose. Ev. celekoksib som supplement
Annet: Koloskopier: Klassisk FAP: sigmoideoskopi fra 10–12 års alder, kontrollskopier hvert 2. år. Ved funn av adenomer, full koloskopi hvert år til kolektomi. Attenuert FAP (AFAP): full koloskopi fra 18–20 års alder, kontrollskopier hvert 2. år. Ved påviste adenomer, koloskopi hvert år til kolektomi. Gastroskopier: Både for FAP og AFAP vil intervallene avhenger av funn og starter ved 25-30 års alder
Etiologi
FAP er en autosomalt dominant arvelig sykdom. Den arvelige mutasjonen ligger i, APC-genet, som er lokalisert til kromosom 5p. Polyppene er ikke til stede ved fødselen, men utvikles oftest i alderen fra 10 til 25 år. Pasientene med klassisk FAP (>100 polypper) utvikler polypper i tykktarmen tidligere, ofte fra 10–12 års alder, i motsetning til AFAP (<100 polypper) som oftest utvikles fra 18–20 års alder. AFAP er autosmalt recessiv, og ofte knyttet til epigentiske forandringer (MUTYH). 15 - 20 % av de med APC-mutasjon er spontane mutasjoner. Nær 100 % av ubehandlete FAP vil utvikle tykktarmskreft, og tilsvarende mer 50 % for AFAP. Duodenale adenomer forekommer hos 45-90 % av alle med FAP, og livstidsrisiko for kreftutvikling her er 4-12 %.
Symptomer
Noen ganger endret avføringsmønster, med eventuelt blod og slim i avføringen, men oftest uten symptomer. Pasienter med FAP kan også ha FAP-assosierte øyebunnsforandringer og bør vurderes for henvisning til øyelege med spesiell kompetanse.
Diagnostikk
Ved familieanamnese av colorectal cancer eller tallrike polypper (FAP/AFAP) henvises pasienten til kolonoskopi. Diagnosen stilles ved kolonoskopi hvor en da påviser tallrike, dels bredbasede polypper. Polyppene kan være fra millimeter store og opp til over 1 cm i største diameter. Biopsier må tas fra polyppene for klassifikasjon og gradering av dysplasigrad. Personer med påvist, men ikke tidligere kjent eller mistenkt, FAP kan henvises til videre genetisk utredning ved genetisk avdeling på universitetssykehusene i Oslo, Bergen, Trondheim eller Tromsø. Dette er også aktuelt for 1. grads slektninger av pasienter (foreldre og søsken) med påvist FAP.
Indikasjon for skopi med kontroller:
Koloskopier: Ved klassisk FAP anbefales sigmoideoskopi fra 10–12 års alder, med kontrollskopier hvert 2. år. Ved funn av adenomer, full koloskopi hvert år til kolektomi. Ved AFAP anbefales full koloskopi fra 18–20 års alder, med kontrollskopier hvert 2. år. Ved påviste adenomer, koloskopi hvert år til kolektomi. AFAP debuterer altså i noe høyere alder, oftest fra 40–50 år.
Gastroskopier: Både FAP og AFAP følger de samme retningslinjer. Gastroskopi kontroller starter ved 25-30 års alder og intervallene -fra 4 år til 6 måneder- avhenger også her av funn; polyppantall og størrelse, samt ikke minst histologi fra polypper (Spigelman’s kriterier). FAP har også i mindre grad tynntarmspolypper, men pga få rapporterte tilfeller av jejunalcancer er det ingen anbefaling om regelmessig kontroll av tynntarm.
Behandling
Ved kolonpolypper med indikasjon for kirurgi gjøres proktokolektomi med mukosektomi og anleggelse av ileo-pouch-analanastomose (IPAA) der alt kolorektalt vev må fjernes. Deretter utføres oppfølgende reservoarskopier med 1–2 års intervaller, alternativt hyppigere, alt etter funn og histologi. Ved polypper i ventrikkel / duodenum / tynntarm med indikasjon for kirurgi følges vanlige retningslinjer mht. behov for radikalitet ved kirurgi. Celekoksib har vist seg å ha effekt på forhøyet COX-2-nivå i premaligne lesjoner som adenomatøse kolorektale polypper og kan brukes som et supplement til kirurgisk behandling og endoskopisk oppfølging, dersom ikke hele tarmen blir fjernet (ileo-rektal anastomose).