Kort oppsummering

• Diagnostikk: Anamnese og høyt nivå av kalprotektin i feces (> 250 mg/kg). Kolonoskopi med biopsi.

• Legemiddelbehandling: 

  • Et 5-aminosalisylsyre (5-ASA) preparat ev sulfasalazin er førstevalget i behandlingen av ulcerøs kolitt med mild til moderat sykdomsaktivitet. Dette gjelder uansett utbredelse av inflammasjonen. Medikamentene kan gis som tabletter eller granulat peroralt eller som stikkpiller, klyster eller skum for lokalbehandling. Med aminosalisylater kan det oppnås tilfredsstillende sykdomskontroll hos mange pasienter med ulcerøs kolitt og tilbakefall kan forebygges. Brukes derfor også som vedlikeholdsbehandling over mange år, kanskje livslangt. 

  • Kortikosteroider skal bare benyttes ved aktiv inflammasjon i tarmen og har ingen plass som vedlikeholdsbehandling. Administreres som tabletter eller klyster ev intravenøst ved alvorlig kolitt.  

  • Tiopurinene (azatioprin og 6-merkaptopurin) samt metotreksat er immunhemmende medikamenter som i hovedsak anvendes som tilleggsbehandling til enkelte biologiske legemidler for å hindre immunogenisitet med dannelse av antistoffer mot det biologiske legemiddelet. 

  • Biologiske legemidler brukes både som induksjon- og vedlikeholdsbehandling ved moderat til alvorlig ulcerøs kolitt. En TNF alfa-hemmer er førstevalget (jfr Sykehusinnkjøpsavtaler, se TNF bio) og bør initialt kombineres med et immunhemmende medikament. Ved manglende effekt eller intoleranse kan behandling med vedolizumab eller ustekinumab forsøkes. Disse legemidlene kan gis som monoterapi.

  • Jak-hemmere kan også benyttes i behandlingen av moderat til alvorlig ulcerøs kolitt både som induksjon- og vedlikeholdsbehandling. Medikamentene gis som tabletter.

  • Sfingosin-reseptormodulatorer har også indikasjonen moderat til alvorlig ulcerøs kolitt og gis som tabletter.

Generelt

Kronisk, uspesifikk og ulcerativ sykdom i tykktarmens slimhinne. Affiserer nesten uten unntak endetarmen og tykktarmen med varierende utbredelse i proksimal retning. Karakteriseres vanligvis av hyppig, blodig og slimet avføring. Klassifiseres på grunnlag av klinisk tilstand i ulike grader av sykdomsaktivitet (remisjon, mild, moderat, alvorlig). Hos ca. 1/3 av pasientene er sykdommen utbredt i hele kolon. Forløpet er kontinuerlig eller intermitterende. Sykdommen kan debutere akutt. Debutalder, sykdomsutbredelse og aktivitet påvirker prognosen.

Symptomer

Typisk er blodig diaré. Avføringen har gjerne en grøtete konsistens, og det er ofte synlig slim og puss. Tilleggssymptomer kan være hyppig avføringstrang, tenesmer, diffuse magesmerter og generell sykdomsfølelse. Vekttap, feber og ekstraintestinale manifestasjoner fra ledd, hud, øyne eller lever kan forekomme.

Diagnostikk

Anamnese og høyt nivå av kalprotektin i feces (> 250 mg/kg). Kolonoskopi med biopsi er påkrevet. Det er viktig å utelukke infeksiøs årsak til inflammasjonen og avføringsprøver til undersøkelse for tarmpatogener inklusive clostridium difficile bør derfor tas.

Komplikasjoner

Det er meget sjeldent at det oppstår alvorlige komplikasjoner til ulcerøs kolitt. Fulminant forløp og perforasjon av tarmen kan skje. Det samme gjelder sepsis og betydelige blødninger. Små blødninger over lengre tid som fører til jernmangel og lav blodprosent er ikke uvanlig. Langvarig totalkolitt eller samtidig primær skleroserende kolangitt (PSC) gir økt risiko for kreft i tarmen, og særskilte kontroll- og behandlingsrutiner er påkrevet hos noen pasienter.

Behandling

Det finnes ingen kurativ behandling for ulcerøs kolitt. Legemiddelbehandlingen har som mål å gi rask symptomlindring og kontroll av den inflammatoriske prosessen. Deretter gis vedlikeholdsbehandling for å opprettholde sykdomskontroll og forebygge tilbakefall og komplikasjoner. Sykdomsaktivitet og -utbredelse av inflammasjonen er avgjørende for terapivalget og vil ha betydning for behandlingsopplegget.  Se også FHI Vaskinasjonsveilederen for helsepersonell: Anbefalte vaksiner til personer som skal starte opp med immundempende behandling.

1. Milde former

   • 5-aminosalisylsyre (5-ASA) eller sulfasalazin, oftest som monoterapi. 5-ASA bør doseres en gang daglig. Vanlig dosering for sulfasalazin er 2–3 g daglig.

   • Mesalazinklyster, -stikkpiller eller -skum, ev. glukokortikoidklyster bør benyttes alene ved kun distal affeksjon og i kombinasjon med peroral behandling ved mer utbredt sykdom (et klyster eller en applikator skum hver kveld, alternativt en eller flere stikkpiller som også kan kombineres med klyster eller skum i 2–4 uker), ev. morgen og kveld første 1–2 uker.

   • Budesonid MMX benyttes hos pasienter hvor det ikke oppnås ønsket effekt av 5-ASA/sulfasalazin. Vanlig dosering er 9 mg x 1 i 8 uker.

2. Moderate former: Spenner over et bredt spektrum i det kliniske bildet, og behandlingsopplegget må differensieres.

   1. 5-aminosalisylsyre (mesalazin, olsalazin, balsalazid) eller sulfasalazin er basismedisinering. Vanlig startdose har vært ca. 2–3 g daglig, men det kan trolig oppnås raskere kontroll over sykdommen ved å øke den daglige dosen til inntil 4–5 g daglig. I tillegg anbefales lokalbehandling med mesalazinklyster, -stikkpiller eller –skum de første 2-4 ukene.

   2. Budesonid MMX benyttes i hovedsak hos pasienter hvor det ikke oppnås ønsket effekt av 5-ASA/sulfasalazin. Vanlig dosering er 9 mg x 1 i 8 uker.

   3. Ved uttalte symptomer kan kortvarig peroral glukokortikoidbehandling være indisert: Prednisolon i moderate doser (peroralt).

      1. Voksne: Initialt vanligvis 30–40 mg daglig

      2. Barn: 1–1,5 mg/kg kroppsvekt/døgn (maksimalt 40 mg/døgn), ev. hver 2. dags behandling

      Avhengig av den kliniske effekten, uendret dose i 1–2 uker, ved remisjon gradvis dosereduksjon (hos voksne med 5–2,5 mg ukentlig). Seponering etter 2–3 måneder.

      Intermitterende glukokortikoid- eller mesalazinklyster/stikkpiller kan brukes enten alene eller samtidig med peroral medisinering.

   4. Ved manglende respons på glukokortikoidbehandling eller glukokortikoidavhengig sykdom (oppbluss under nedtrapping eller umiddelbart etter seponering) bør man vurdere oppstart av behandling med en TNF alfa-hemmer og/eller azatioprin (2–2,5 mg/kg kroppsvekt/døgn). TNF alfa-hemmerne adalimumab, golimumab og infliksimab er alle virksomme ved ulcerøs kolitt. For å forebygge immunogenisitet med dannelse av antistoffer mot TNF alfa-hemmeren anbefales kombinasjonsbehandling med azatioprin eller metotreksat ved oppstart (> 6 måneder). I denne situasjonen kan det vurderes å gi en lavere dose azatioprin (1-1,5 mg/kg kroppsvekt/døgn) for å redusere risikoen for bivirkninger. Metotreksat administreres s.c. Initialt 25 mg ukentlig. Kan reduseres til 15 mg ukentlig etter 6 måneder eller ved bivirkninger. Det bør samtidig gis Folsyre 5 mg ukentlig.

   5. Vedolizumab og ustekinumab er behandlingsalternativer ved utilstrekkelig effekt (primær non-respons), tap av effekt eller intoleranse overfor TNF alfa-hemmere. Det er lite eller ingen problemer knyttet til immunogenisitet med antistoffdannelse ved bruk av disse medikamentene som derfor brukes som monoterapi. For mirikizumab, se SPC og Nye Metoder for oppdatert informasjon.

   6. JAK-hemmerne tofacitinib, filgotinib og upadacitinib, er indisert til behandling av voksne pasienter med moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt som har hatt utilstrekkelig respons, mistet respons eller var intolerante overfor enten konvensjonell behandling eller et biologisk legemiddel. 

   7. Sfingosin-reseptormodulatorene ozanimod (se SPC, Nye Metoder) og etrasimod (se SPC, Nye Metoder) er også et behandlingsalternativ til behandling av voksne pasienter med moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt.

3. Alvorlig kolitt: Det gis glukokortikoider, ev. parenteralt (0,5–1 mg/kg kroppsvekt). Hvis ikke snarlig bedring må alternativ behandling vurderes. Infliksimab (5-10 mg/kg kroppsvekt), golimumab (initialt 200 mg ev. 400 mg) og adalimumab (initialt 160 mg) har dokumentert effekt ved alvorlig ulcerøs kolitt uansett utbredelse. Det samme gjelder for de biologiske legemidlene vedolizumab, ustekinumab og mirikizumab (SPC) samt JAK hemmere og sfingosin reseptor modulatorer. Kirurgisk behandling med kolektomi er også et alternativ.

   1. Fulminant kolitt (livstruende tilstand med fare for tarmperforasjon) krever intensiv behandling og overvåking av indremedisiner og kirurg som samarbeider daglig for å vurdere kolektomi. Kommer pasienten raskt til behandling, forsøkes glukokortikoidbehandling intravenøst (metylprednisolon 40–80 mg/døgn). Dersom ingen sikker bedring oppnås i løpet av 3(–5) døgn bør behandling med infliksimab vurderes (5-10 mg/kg kroppsvekt) før ev kolektomi.

   2. Ciklosporin har vært brukt og er et alternativ ved alvorlig kolitt, men det er knyttet mye bivirkninger til behandlingen, og residivrisiko er høy ved seponering.

   3. Kolondilatasjon fryktes pga. perforasjonsfare. Omgående operasjon kan være nødvendig. Dilatasjon forekommer i dag svært sjelden, men kan utvikle seg raskt og symptomene maskeres av systemisk glukokortikoidbehandling. Pasienter følges derfor daglig med røntgen oversikt abdomen.

Vedlikeholdsbehandling

1. 5‑aminosalisylsyre (mesalazin, olsalazin, balsalazid) og sulfasalazin har vist å kunne halvere residivforekomsten. Oftest anbefales kontinuerlig medisinering på ubestemt tid. Doseringen kan variere fra 1,5 g til 5 g daglig. Reduserer forekomsten av kolorektal kreft hos risikopasienter (tidlig debut og totalkolitt) ved å oppnå kontroll på inflammasjonen i tarmen.

2. Hos pasienter med kronisk aktiv sykdom, definert ved to eller flere tilbakefall per år som krever glukokortikoider, eller med symptomforverring ved forsøk på nedtrapping av glukokortikoider (kortikosteroidrefraktær/-resistent), kan en TNF alfa-hemmer være aktuell behandling. Både adalimumab, golimumab og infliksimab har vist seg å gi vedvarende sykdomskontroll og redusere behovet for glukokortikoider. Tilleggsbehandling med azatioprin (2–2,5 mg/kg kroppsvekt/døgn) alternativt 6-mercaptopurin (1-1,5 mg/kg) ev metotreksat (15-25 mg s.c./i.m. ukentlig + folsyre) er å anbefale i minst 6 måneder for å forebygge immunogenisitet med dannelse av medikament antistoffer. Azatioprin kan også hos enkelte pasienter være virksomt som monoterapi og vedlikeholde remisjon av kolitten. Før oppstart av behandling med azatioprin er det anbefalt å bestemme TPMT enzymaktivitet og behandlingen bør monitoreres med regelmessig måling av metabolittene 6-TGN/6-MMP. Konsentrasjonsmålinger i serum av TNF alfa-hemmere kan bidra til en optimal bruk av disse legemidlene.

3. Vedolizumab har også vist seg å gi vedvarende sykdomskontroll og redusere behovet for glukokortikoider hos pasienter med kronisk aktiv sykdom. Det er først og fremst aktuelt å benytte vedolizumab i behandlingen ved utilstrekkelig effekt, tap av effekt eller intoleranse overfor TNF alfa-hemmere.

4. Ustekinumab har på tilsvarende måte veldokumentert effekt hos pasienter med ulcerøs kolitt og vil også være et behandlingsalternativ ved utilstrekkelig effekt, tap av effekt eller intoleranse overfor TNF-hemmere.

5. Mirikizumab har også veldokumentert effekt hos pasienter med ulcerøs kolitt og kan benyttes ved utilstrekkelig effekt, tap av effekt eller intoleranse overfor TNF-hemmere.

6. JAK-hemmerene tofacitinib, filgotinib og upadacitinib har også dokumentert effekt som vedlikeholdsbehandling hos pasienter med moderat til alvorlig ulcerøs kolitt.

7. Sfingosin reseptor modulatorene ozanimod og etrasimod har også dokumentert effekt som vedlikeholdsbehandling hos pasienter med moderat til alvorlig ulcerøs kolitt.

8. Ingen rutinemessig dietetisk behandling kan anbefales. Parenteralt jerntilskudd kan være nødvendig (sideropeni, anemi), mens folsyretilskudd må overveies ved sulfasalazinbehandling, og alle gravide skal gis folsyresubstitusjon (0,4 mg x 2) i 1. trimester ved denne type behandling.

9. Symptomatisk behandling ved plagsom diaré med loperamid, ev. kodeinfosfat, kan være indisert i korte perioder i påvente av respons på mer spesifikk behandling.

10. Ved kontinuerlige symptomer, eller stadige residiv til tross for optimal medisinsk behandling, bør elektiv kolektomi vurderes.

Kontroll/oppfølging

Det er viktig at pasienter med ulcerøs kolitt har en fast legekontakt. Pasienter med mild sykdom kan følges opp av fastlege. God og regelmessig oppfølging er trolig gunstig for forløpet av sykdommen. Mange pasienter vil ha behov for tilknytning til en spesialistpoliklinikk i fordøyelsessykdommer.

Utvalgte risikopasienter bør tilbys oppfølging med endoskopi og biopsi pga. faren for kreftutvikling. Kolektomi anbefales ved påvisning av grov dysplasi.