T12.10.1 Hemoroider
Revidert: 04.04.2024
Kort oppsummering
Diagnostikk: Utvendig inspeksjon. Ano-rektoskopi. Ev. koloskopi
Behandling: Volumøkende behandling (loppefrø, linfrø, hvetekli) mot obstipasjon. Mosjon. Salver, kremer og stikkpiller med adstringerende, lokalbedøvende og/eller antiinflammatorisk effekt til intermitterende bruk. Strikkligatur eller kirurgisk behandling ved uttalte plager, blødning og prolabering som ikke bedres ved konservativ behandling
Generelt
Hemoroider består av plexus av dilaterte arteriovenøse kanaler i analkanalen. De er ofte assosiert med treg avføring. Plagene forverres ofte under graviditet og kan også forverres ved sykdommer i endetarm og det lille bekken.
Hemoroider inndeles i ytre, dvs. utenfor anus med huddekning, og indre som utgår fra vener under anal cushions ovenfor linea dentata. (Anal cushions er «puter», vanligvis 3, i øvre del av analkanalen som består av et spesialisert submukøst vev, rikt på blodårer som ligger i et nettverk av glatt muskulatur og elastisk vev; når karene fyller seg vil «putene» svulme opp og sørge for en vanntett lukking av øvre del av analkanalen)
Indre hemorroider graderes på følgende måte:
Grad 1: Ikke-prolaberende
Grad 2: Prolaberer ved defekasjon, men reponeres spontant
Grad 3: Prolaberer gjennom anus ved defekasjon og må reponeres manuelt
Grad 4: Permanent prolaberte, lar seg ikke reponere
Symptomer
Blødning og prolaps er hovedsymptomet, hos noen kan det oppstå relativt mye blødning uten samtidig vesentlig prolaps, hos andre kan prolaps være det dominerende symptom uten at det blør vesentlig. Blødning merkes vanligvis først som friskt rødt blod på toalettpapiret, senere som blod utenpå avføringen. Prolaps av hemoroidene kan gi sekresjon av litt slim (soiling), noen ganger med avføringsrester, og dette utløser irritasjon og kløe ved analåpningen, tidvis uttalt med perianalt eksem. Marisker, utvendige hudfliker som vanskeliggjør renhold, er vanlig ved prolabering. Vanligvis gir ikke hemoroider smerter, men mange pasienter presenterer problemet som smerter, men ved nærmere eksaminasjon får man fram at det er kløe, irritasjon og blødning som gir ubehag.
Smerter er typisk ved tromboserte hemoroider samt ved inkarsererte hemoroider, dette er hemoroider som har prolabert utenfor analåpningen og fått stor hevelse og derfor ikke kan reponeres.
Diagnostikk
Utvendig inspeksjon avslører om det er ytre og/eller prolaberte interne hemoroider, om det foreligger marisker og eksem som tyder på soiling og mye kløe.
Anoskopi avslører innvendige hemoroider. Under uttrekking av skopet skal pasienten presse på for å vurdere graden av prolaps.
Første gangs undersøkelse ved nyoppstått analblødning skal alltid omfatte rektal eksplorasjon og anorektoskopi (ikke obligatorisk hos barn). Dersom undersøkelsene ikke med full sikkerhet klarlegger at hemoroider er årsak til blødning per rektum, må det gjøres koloskopi for å utelukke annen årsak, inklusive kolorektal kreft.
Behandling
Konservativ behandling med kostholdsråd - rikelig drikke og mat som forebygger obstipasjon. Man bør unngå å sitte og trykke lenge under toalettbesøk. Mosjon anbefales. Eventuelt supplerer man med legemiddelbehandling i perioder.
-
Legemiddelbehandling
Regulering av avføringen: Volumøkende laksantia (loppefrø, linfrø, hvetekli).
Lokalbehandling: Det finnes en rekke salver, kremer og stikkpiller med adstringerende, lokalbedøvende og/eller antiinflammatorisk virkning, noen ganger med antibakteriell effekt, beregnet for bruk ved hemoroider. Salver og kremer bør appliseres inne i endetarmskanalen (med applikator eller finger med fingersmokk eller hanske). Salver som inneholder antibakterielle midler, parfyme og/eller lokalanestetika kan gi lokalallergi. Lokale glukokortikoider kan gi slimhinneatrofi ved langvarig bruk. Antibakterielle midler har ingen dokumentert effekt mot hemoroider og bør unngås. Andre salver bør brukes intermitterende og seponeres dersom de gir økende irritasjon. Ved kløe, se neste kapittel.
-
Kirurgisk behandling: Kirurgisk behandling er aktuelt ved uttalte plager som blødning eller prolabering med soiling og/eller behov for manuell reponering, og som ikke bedres ved konservativ behandling. Hemoroider grad 1–2 og grad 3 med moderat prolabering behandles vanligvis med strikkligatur – som er en enkel poliklinisk prosedyre. Repetert behandling opp til tre ganger kan være nødvendig ved prolaberende hemoroider. Uttalte grad 3 samt alle grad 4-hemoroider krever eksisjon av prolaps med underliggende hemoroide. Gullstandard prosedyre er Milligan-Morgans operasjon. Det finnes en rekke alternative kirurgiske prosedyrer, hver med fordeler og ulemper. All analkirurgi bør utføres av (eller under supervisjon av) erfaren kirurg pga. faren for skade av anal-sfinkter med avføringslekkasje som følge. Det er også risiko for postoperativ striktur dersom for store deler av anoderm blir fjernet.
Noen pasienter kan ha uttalt prolaps av analslimhinnen uten at de har tydelige hemorroider. Det behandles vanligvis med Milligan-Morgans operasjon eller lignende prosedyrer; dersom det er prolaps rundt hele omkretsen av anus, vil noen foretrekke såkalt Longo operasjon.
Marisker vanskeliggjør renhold og noen oppfatter de som skjemmende, det er oftest kvinner som klager over dette. Dersom det er marisker som gir mye plager og de finnes i kombinasjon med grad 1-3 hemorroider som trenger strikkbehandling, gjør man denne først. Hvis vedvarende plager fra mariskene, kan disse enkelt fjernes i lokalbedøvelse. Det samme gjelder hos de som har marisker uten samtidige hemoroider.
Tromboserte hemoroider (vanligvis ytre) behandles med insisjon og uttømming av trombe.
Inkarsererte hemoroider med betydelig ødem skal primært behandles konservativt, vanligvis med sengeleie, saltvannsomslag og smertestillende. Det er teknisk vanskelig å operere i akutt fase, men etter noen dager og med vellykket avsvelling kan det gjøres hemoroidektomi av erfaren kirurg.
Legemiddelomtaler og preparater
L12.13 Antihemoroidale midler