Kort oppsummering

• Symptomer: Dysfagi. Ellers som ved reflukssykdom. Magesmerter hos barn. Obs! øsofagusstriktur.

• Diagnostikk: Øsofagogastroskopi med biopsi. Gastroøsofageal reflukssykdom (GERD) bør utelukkes, reevaluering etter 4–8 uker med protonpumpehemming og annen utredning aktuelt ved tvil om diagnose.

• Behandling: Protonpumpehemmere har høy responsrate og kan være nyttig ved usikker diagnose. Budesonid smeltetablett 1 mg morgen og kveld (til voksne) gi høy remisjonsrate og mange pasienter vil trolig ha nytte av langtidsbehandling. Eliminasjonsdietter kan ha god effekt, men de mest omfattende kan være vanskelig å etterleve. Endoskopisk dilatasjonsbehandling ved strikturer som er resultat av langvarig betennelse. Dupilumab vurderes dersom annen behandling ikke er tilstrekkelig.

Generelt

Insidensen av eosinofil øsofagitt er økende, men tilstanden oppfattes fortsatt å være underdiagnostisert. Eosinofil øsofagitt er en viktig differensialdiagnose ved dysfagi hos unge voksne.

Etiologi

Eosinofil øsofagitt opptrer mye oftere hos atopikere. En betydelig andel pasienter med eosinofil øsofagitt har astma, allergi mot mat eller andre allergener eller har atopisk dermatitt. Det er også sesongvariasjon i symptomer på eosinofil øsofagitt. Mye antyder at sykdommen skyldes en allergisk immunologisk reaksjon.

Symptomer

Symptomene, som dysfagi, passasjeproblemer i øsofagus ("synkebesvær"), odynofagi og brystsmerter, kan ofte være som ved vanlig GERD, men med dårligere respons på syrehemmende medisiner. Hos barn dominerer ernæringsproblemer, oppkast og magesmerter.

Diagnostikk

Ved øvre endoskopi kan man se konsentriske ringer, skjør slimhinne, ødem, eksudater og/eller furer, men slimhinnen kan også være endoskopisk normal. Ved endoskopi av pasienter med dysfagi bør det tas biopsier i to eller tre nivå med tanke på eosinofil øsofagitt dersom det ikke ses annen åpenbar årsak. Opptil halvparten av pasienter med fastsittende matbiter i øsofagus har vist seg å ha eosinofil øsofagitt som bør utredes med biopsier fra øsofagus. Diagnosen stilles ved påvisning av betydelig økt tetthet av eosinofile granulocytter i slimhinnen. Det er imidlertid flere tilstander som i varierende grad kan gi eosinofili i øsofagus, inkludert GERD. GERD kan likne og opptre parallelt med eosinofil øsofagitt og tilstandene har overlappende kliniske, endoskopiske og histologiske trekk. I fravær av typiske endoskopifunn kan diagnosen eosinofil øsofagitt revurderes etter behandling med protonpumpehemmer pH-måling eller annen utredning, slik at andre sykdommer som årsak til eosinofili er vurdert. 

Komplikasjoner

Øsofagusstrikturer, vekttap, fastsittende mat i spiserøret.

Behandling

Valget mellom medikamentell behandling med topikale glukokortikoider eller protonpumpehemmer og diettbehandling bør diskuteres med pasienten før oppstart. Uavhengig av initialt behandlingsvalg anbefales det at effekten kontrolleres endoskopisk og histologisk, i tillegg til ved vurdering av symptomer. Pasienter som stanser behandling vil ofte få residiv kun måneder etter seponering og flertallet av pasientene synes å få tilbakefall over tid. Vedlikeholdsbehandling bør vurderes til alle pasienter, spesielt ved funn av betydelig patologi (f.eks stenose) ved endoskopi. Per i dag er optimal varighet av vedlikeholdsbehandling ukjent. Diagnostikk og behandling av eosinofil øsofagitt er en spesialistoppgave.

1. Medikamentell behandling

   1. Topikale glukokortikoider

      Budesonid smeltetablett 1 mg morgen og kveld til voksne pasienter gir effektiv symptomlindring, endoskopisk og histologisk bedring etter 6-12 ukers behandling, deretter vurderes vedlikeholdsbehandling 0.5-1 mg morgen og kveld. Medikamentet skrives ut av helseforetak (H-resept) og både behandlingsvarighet og dosering vurderes av spesialist som følger pasienten. Det finnes ingen godkjente preparater for behandling av eosinofil øsofagitt hos barn, men budesonid smeltetablett, budesonid blandet i viskøs væske og flutikason i spreyform er i bruk til barn i ulik alder. Soppinfeksjon i øsofagus er en hyppig bivirkning til budesonidbehandling. Diagnostikk og behandling er en spesialistoppgave.   
      

   2. Protonpumpehemmere 

      Behandling har gitt høye responsrater hos pasienter som har fått diagnosen eosinofil øsofagitt. Syrehemming kan være effektivt hos en andel pasienter med påvist eosinofil øsofagitt (og normal pH-måling), antagelig da magesyre kan forverre eksisterende betennelse i øsofagus. En andel pasienter kan også ha GERD med effekt av protonpumpehemmer. 

   3. Dupilumab injeksjoner hemmer IL-4 og IL-13 signalering. Medikamentet er aktuelt dersom annen behandling ikke har tilstrekkelig effekt eller ikke kan brukes. 

2. Eliminasjonsdiett 

   Eliminasjonsdietter kan være effektive både hos barn og voksne. Ulike dietter er forsøkt der eliminasjon av seks matvaregrupper (melk, egg, nøtter, hvete, soya og fisk/skalldyr) gir høyest responsrate, mens eliminasjon av to matvaregrupper (melk og hvete) gir noe lavere responsrater, men kan være lettere å etterleve. En step-up-strategi kan derfor overveies. Kostveiledning bør vurderes gitt til alle pasienter, ettersom medikamentell behandling ikke påvirker årsaken til sykdommen. Både diagnostikk og behandling av eosinofil øsofagitt er en spesialistoppgave. Se også T12.8 Matintoleranse og allergi i gastrointestinaltraktus.

3. Endoskopisk behandling 

   Endoskopisk dilatasjonsbehandling er aktuelt ved etablerte, symptomgivende strikturer. Behandling mot aktiv inflammasjon er ønskelig før dilatasjon vurderes. Strikturer oppstår som en komplikasjon til langvarig inflammasjon og etter dilatasjon anbefales medikamentell langtidsbehandling. 

Kontroll/oppfølging

Kontroll og oppfølging er en spesialistoppgave. Rutinemessig kontroll med endoskopi og nye biopsier for vurdering av behandlingsrespons hos pasienter som er symptomfri anbefales . Ny endoskopi bør uansett gjøres ved tvil om diagnose, tvil om behandlingseffekt, økende symptomer og spørsmål om behov for blokking. Monitorering av beintetthet og binyrebarkfunksjon anbefales hos barn og ungdom som behandles med glukokortikoider. 

Legemiddelomtaler og preparater

 …

Protonpumpehemmere

Dupilumab

Kilder

Dhar A, et al. British Society of Gastroenterology (BSG) and British Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (BSPGHAN) joint consensus guidelines on the diagnosis and management of eosinophilic oesophagitis in children and adults. Gut. 2022 Aug;71(8):1459-1487. doi: 10.1136/gutjnl-2022-327326. Epub 2022 May 23. PMID: 35606089; PMCID: PMC9279848.

Dellon ES, et al. Dupilumab in Adults and Adolescents with Eosinophilic Esophagitis. N Engl J Med. 2022 Dec 22;387(25):2317-2330. doi: 10.1056/NEJMoa2205982. PMID: 36546624.

Laserna-Mendieta EJ, et al. EUREOS EoE CONNECT Research group. Efficacy of proton pump inhibitor therapy for eosinophilic oesophagitis in 630 patients: results from the EoE connect registry. Aliment Pharmacol Ther. 2020 Sep;52(5):798-807. doi: 10.1111/apt.15957. Epub 2020 Jul 17. PMID: 32677040.

Huang C, et al. Lipid Nanoparticle Delivery System for mRNA Encoding B7H3-redirected Bispecific Antibody Displays Potent Antitumor Effects on Malignant Tumors. Adv Sci (Weinh). 2023 Jan;10(3):e2205532. doi: 10.1002/advs.202205532. Epub 2022 Nov 20. PMID: 36403209; PMCID: PMC9875623.

Rothenberg ME, et al. Efficacy and safety of dupilumab up to 52 weeks in adults and adolescents with eosinophilic oesophagitis (LIBERTY EoE TREET study): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2023 Nov;8(11):990-1004. doi: 10.1016/S2468-1253(23)00204-2. Epub 2023 Aug 31. PMID: 37660704.

Hruz P, Straumann A, Bussmann C, Heer P, Simon HU, Zwahlen M, et al. Escalating incidence of eosinophilic esophagitis: a 20-year prospective, population-based study in Olten County, Switzerland. J Allergy Clin Immunol 2011; 128(6): 1349-50.e5.

Peterson KA, Thomas KL, Hilden K, Emerson LL, Wills JC, Fang JC. Comparison of esomeprazole to aerosolized, swallowed fluticasone for eosinophilic esophagitis. Dig Dis Sci 2010; 55(5): 1313-9.

Dellon ES, Sheikh A, Speck O, Woodward K, Whitlow AB, Hores JM, et al. Viscous topical is more effective than nebulized steroid therapy for patients with eosinophilic esophagitis. Gastroenterology 2012; 143(2): 321-4.e1.

Schoepfer AM, Gonsalves N, Bussmann C, Conus S, Simon HU, Straumann A, et al. Esophageal dilation in eosinophilic esophagitis: effectiveness, safety, and impact on the underlying inflammation. Am J Gastroenterol. 2010; 105(5): 1062-70.

Dohil R, Newbury R, Fox L, Bastian J, Aceves S. Oral viscous budesonide is effective in children with eosinophilic esophagitis in a randomized, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2010; 139(2): 418-29.

Schaefer ET, Fitzgerald JF, Molleston JP, Croffie JM, Pfefferkorn MD, Corkins MR, et al. Comparison of oral prednisone and topical fluticasone in the treatment of eosinophilic esophagitis: a randomized trial in children. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6(2): 165-73.

Rank MA, Sharaf RN, Furuta GT, Aceves SS, Greenhawt M, Spergel JM, et al. Technical Review on the Management of Eosinophilic Esophagitis: A Report From the AGA Institute and the Joint Task Force on Allergy-Immunology Practice Parameters. Gastroenterology. 2020 May;158(6):1789-1810.e15. doi: 10.1053/j.gastro.2020.02.039.

Maintenance Treatment Of Eosinophilic Esophagitis With Swallowed Topical Steroids Alters Disease Course Over A 5-Year Follow-up Period In Adult Patients. Greuter T, Safroneeva E, Bussmann C, Biedermann L, Vavricka SR, Katzka DA, Schoepfer AM, Straumann A.Clin Gastroenterol Hepatol. 2019 Feb;17(3):419-428.e6. doi: 10.1016/j.cgh.2018.05.045. 

Budesonide Orodispersible Tablets Maintain Remission in a Randomized, Placebo-Controlled Trial of Patients With Eosinophilic Esophagitis. Straumann A, Lucendo AJ, Miehlke S, Vieth M, Schlag C, Biedermann L, Vaquero CS, Ciriza de Los Rios C, Schmoecker C, Madisch A, Hruz P, Hayat J, von Arnim U, Bredenoord AJ, Schubert S, Mueller R, Greinwald R, Schoepfer A, Attwood S; International EOS-2 Study Group. Gastroenterology. 2020 Nov;159(5):1672-1685.e5. doi: 10.1053/j.gastro.2020.07.039.