Kort oppsummering

• Symptomer: Hals- eller brystbrann og sure oppstøt. Smerter i epigastriet. Symptomlindring ved inntak av melk og antacida

• Diagnostikk: I de aller fleste tilfellene en klinisk diagnose. Ev. øvre endoskopi. 24-timers pH-måling og ev. impedans-måling i distale øsofagus hos barn samt i vanskelige tilfeller hos voksne. 

• Legemiddelbehandling: Lette besvær: antacida eller alginat. Moderate plager: H2-antagonister. Hvis H₂-antagonist ikke gir tilstrekkelig lindring, anbefales protonpumpehemmer. Behandlingstiden: minst • 2–3 måneder ved påvist øsofagitt. Stor residivtendens uten livsstilsendringer, langtidsbehandling er aktuelt. Pasienter uten øsofagitt: behandling ved behov.

Generelt

Gastroøsofageal reflukssykdom (GERD) kan defineres som en tilstand som utvikles når refluks av mageinnhold forårsaker plagsomme symptomer og / eller komplikasjoner og kan være ledsaget av endoskopisk synlig skadet øsofagusslimhinne (øsofagitt). GERD er hos de fleste en kronisk tilstand som ofte er stabil over år.  GERD kan også progrediere, eller i perioder gi lite eller ingen plager.

Etiologi

Kraftig økt syresekresjon, intermitterende relaksasjon eller vedvarende redusert trykk i den nedre øsofageale sfinkter (LES), samt hiatushernie disponerer for refluks. Andre relevante faktorer er overvekt (øker det intraabdominale trykket), og alkohol og tobakk som reduserer trykket i LES. Tobakk reduserer også sekresjon av spytt, som inneholder bikarbonat og øker pH i øsofagus når spyttet svelges. Under graviditet reduseres trykket i LES som følge av forhøyet progesteron. Seinere i graviditeten øker også intraabdominalt trykk. En rekke legemidler kan redusere trykket i LES, f.eks. kalsiumantagonister, benzodiazepiner, teofyllin, nitroglyserin og medikamenter med antikolinerg virkning.

Epidemiologi

Reflukssymptomer forekommer fysiologisk hos gravide i den siste delen av svangerskapet. Minst 10 % av den voksne befolkningen har i perioder så plagsomme symptomer at de har behov for behandling. Tvillingstudier viser at genetiske faktorer er av betydning. Forekomsten av GERD blant voksne er raskt økende i Vesten og øker ved høyere alder og overvekt. GERD forekommer også hos barn, inkludert hos barn under ett års alder.

Symptomer

Typiske symptomer er halsbrann eller brystbrann med sure oppstøt, ofte provosert av sterkt krydrete og fete måltider, alkohol, kaffe eller tunge løft og fremoverbøyning. Smerter i epigastriet er av sviende karakter, og brekninger kan forekomme. Mange får økende symptomer ved sengeleie, derfor om natten, og kompenserer ved å heve hodeenden eller sove halvt sittende, noe som også reduserer ikke-sur refluks (volumrefluks). Tilstanden kan gi brystsmerter som kan være vanskelig å skille fra symptomer på coronar hjertesykdom. Symptomene kan ofte lindres av melk og antacida, noen ganger også av mat. Smerter ved svelging eller følelse av at mat stopper opp ved svelging kan skyldes dysmotilitet og øsofagitt eller striktur sekundært til langvarig betennelse. Gastroskopi må tilbys også for å utelukke annen sykdom, som øsofaguscancer hos eldre pasienter og eosinofil øsofagitt spesielt hos yngre. Gastroøsofageal refluks og regurgitasjon av mageinnhold er svært vanlig hos friske barn under ett års alder. Hos barn med mistanke om GERD vil man vurdere om det er tegn til plagsomme symptomer eller komplikasjoner til refluks (vekttap, mistrivsel, spisevegring, hoste) slik at det mistenkes reflukssykdom, samt om GERD kan være oppstått sekundært til annen sykdom.

Diagnostikk

Anamnesen er viktig og som regel tilstrekkelig. Dersom øvre endoskopi påviser øsofagittforandringer er dette diagnostisk, men øsofagitt ses hos mindre enn en tredjedel av pasientene med symptomer på GERD. Påvisning av et hiatushernie øker risiko for reflukssykdom og størrelsen av herniet er viktigste determinant for forekomst og alvorlighetsgrad av øsofagitt. Indikasjonen for endoskopi er avhengig av symptomenes karakter, grad og varighet, samt pasientens forventninger og angst for alvorlig sykdom.

Ved uklare symptomer uten endoskopisk diagnostisert øsofagitt, eller når kirurgisk behandling av gastroøsofageal refluks er aktuelt, utredes pasientene med 24-timers måling av pH og eventuelt impedans i øsofagus, samt trykkmåling (manometri) i LES og vurdering av motorisk funksjon i spiserøret.

Hos barn gjøres først og fremst 24-timers pH måling, mens endoskopi er aktuelt ved uttalte symptomer, dårlig effekt av antirefluksbehandling og ved hematemese.

Komplikasjoner

Ulcerasjoner og stenose kan oppstå ved langvarig øsofagitt, men oppstår relativt sjelden hos pasientgruppen med GERD. Øsofagitt er en relativt hyppig årsak til gastrointestinal blødning særlig hos eldre, men gir sjelden alvorlig blødning. Langvarig refluks kan føre til at slimhinnen i distale øsofagus omdannes til sylinderepitel med intestinal metaplasi, såkalt Barretts øsofagus, som gir økt risiko for utvikling av adenocarcinom. Dette er en krefttype med økende insidens i Norge. Ca. 10 % av pasienter med øsofagitt utvikler Barretts øsofagus, mens risiko for adenocarcinom hos pasienter med Barretts øsofagus trolig er under 0,5% pr år. Langvarige symptomer på GERD, abdominal fedme, mannlig kjønn, kaukasisk genetisk bakgrunn, alder > 50 år og tobakksrøyking er blant risikofaktorene for Barretts øsofagus.

Behandling

1. Generelle råd: Reduksjon av overvekt og heving av hodeenden på sengen synes å være mest effektivt. Pasienten kan også begrense inntak av kaffe, tobakk, alkohol, fet mat og sjokolade, samt unngå sene og store kveldsmåltider ved nattlige plager.

2. Medikamentell behandling: Mange med GERD uten øsofagitt har ikke behov for legemidler, men dersom det er behov bør slik behandling oftest gis intermitterende eller forsøkes som enkeltdoser. Medikamentell behandling er indisert ved mer uttalte plager eller når konservative tiltak ikke gir tilstrekkelig lindring. Alginat kan redusere refluks og beskytte øsofagusslimhinnen. Øsofageal syreeksponering kan reduseres ved bruk av antacida, H₂-antagonister og protonpumpehemmere. Behovet for syresekresjonshemming avhenger av sykdommens alvorlighetsgrad. Symptomlindring er behandlingsmålet for de fleste pasientene, mens et mindretall behandles for å hindre komplikasjoner. Ved lette plager gis ev. antacida eller alginat, ved moderate plager en H₂-antagonist eller protonpumpehemmer. Hvis H₂-antagonist i konvensjonelle doser gir utilstrekkelig lindring, kan protonpumpehemmere, som er de mest effektive syresekresjonshemmere, brukes. Pga. «rebound» hypersekresjon kan bruk av protonpumpehemmere lengre enn 1 måned føre til økt syresekresjon med symptomer ved forsøk på seponering. Derfor bør man i de fleste tilfellene starte med H₂-blokkere som forsøkes i 2-3 mnd, mens man ved utilstrekkelig effekt går over til protonpumpehemmer. Syrehemmende behandling av GERD påvirker ikke bakenforliggende etiologi (motilitet og trykkforhold) og det er derfor stor residivtendens. Behandlingen bør individualiseres og prinsippet bør være minste effektive syresekresjonshemming. Mange vil trenge kontinuerlig langtidsbehandling, men pasienter uten øsofagitt vil ofte greie seg med behandling ved behov. Langtidsbehandling bør gis ved peptiske strikturer og gis livslangt ved Barretts øsofagus, da og dette sannsynligvis reduserer risiko for øsofaguscancer. Symptomer på GERD er ikke en god indikasjon for testing for Helicobacter pylori (HP). Hos pasienter med pan-gastritt og reversibel atrofi i corpus og fundus vil HP-eradikasjon gi økt syresekresjon, som medfører forverring av symptomer og økt behov for syrehemmende behandling. Kun hos en mindre andel HP-positive vil eradikasjon gi redusert syresekresjon.

3. Kirurgisk behandling: Hos unge mennesker med øsofagitt, mye plager, stort behov for protonpumpehemmer eller terapiresistent sykdom bør kirurgisk behandling overveies. Resultatene av kirurgisk behandling med laparoskopisk fundoplikasjon er gode, men en andel kan få ubehagelige bivirkninger eller avtagende effekt med årene. Grundig preoperativ utredning må gjøres slik at pasienter med funksjonell dyspepsi eller annen differensialdiagnostisk tilstand ikke tilbys fundoplikasjon.

Kontroll/oppfølging

Pasienter med uttalt øsofagitt kontrolleres endoskopisk etter en tid med syrehemmende behandling for å se at øsofagitten tilheler eller om det ses Barretts-forandringer. Pasienter med Barretts øsofagus vil følges opp endoskopisk.

Legemiddelomtaler og preparater

Antacida

Alginat

H2-antagonister

Protonpumpehemmer

Aktuelle nettressurser – barn

• Generell veileder i pediatri fra Norsk barnelegeforening (Gastroøsofageal reflukssykdom) revidert 2011

Kilder

Ness-Jensen E, Lindam A, Lagergren J, Hveem K. Changes in prevalence, incidence and spontaneous loss of gastro-oesophageal reflux symptoms: a prospective population-based cohort study, the HUNT study. Gut 2012; 61(10): 1390-7. 

Hansen JM, Wildner-Christensen M, Schaffalitzky de Muckadell OB. Gastroesophageal reflux symptoms in a Danish population: a prospective follow-up analysis of symptoms, quality of life, and health-care use. Am J Gastroenterol 2009; 104(10): 2394-403. 

Hirschowitz BI, Mohnen J, Shaw S. Long-term treatment with lansoprazole for patients with Zollinger-Ellison syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 1996; 10(4): 507-22. 

Seidl H, Gundling F, Schepp W, Schmidt T, Pehl C. Effect of low-proof alcoholic beverages on duodenogastro-esophageal reflux in health and GERD. Neurogastroenterol Motil. 2011; 23(2): 145-50, e29. 

Pehl C, Pfeiffer A, Wendl B, Kaess H. Different effects of white and red wine on lower esophageal sphincter pressure and gastroesophageal reflux. Scand J Gastroenterol. 1998; 33(2): 118-22. 

Kahrilas PJ, Gupta RR. Mechanisms of acid reflux associated with cigarette smoking. Gut 1990; 31(1): 4-10. 

Kahrilas PJ. Cigarette smoking and gastroesophageal reflux disease. Dig Dis. 1992; 10(2): 61-71. 

Bainbridge ET, Nicholas SD, Newton JR, Temple JG. Gastro-oesophageal reflux in pregnancy. Altered function of the barrier to reflux in asymptomatic women during early pregnancy. Scand J Gastroenterol 1984; 19(1): 85-9. 

Yoshida K, Furuta K, Adachi K, Ohara S, Morita T, Tanimura T, et al. Effects of anti-hypertensive drugs on esophageal body contraction. World J Gastroenterol. 2010; 16(8): 987-91. 

Rushnak MJ, Leevy CM. Effect of diazepam on the lower esophageal sphincter. A double-blind controlled study. Am J Gastroenterol. 1980; 73(2): 127-30. 

van Soest EM, Dieleman JP, Kuipers EJ. The effect of anticholinergic agents on gastro-oesophageal reflux and related disorders. Expert Opin Drug Saf. 2008; 7(2): 173-80. 

Cameron AJ, Lagergren J, Henriksson C, Nyren O, Locke GR, 3rd, Pedersen NL. Gastroesophageal reflux disease in monozygotic and dizygotic twins. Gastroenterology. 2002; 122(1): 55-9. 

Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, Johansson SE, Lind T, Bolling-Sternevald E, et al. High prevalence of gastroesophageal reflux symptoms and esophagitis with or without symptoms in the general adult Swedish population: a Kalixanda study report. Scand J Gastroenterol. 2005; 40(3): 275-85. 

Mittal RK, Balaban DH. The esophagogastric junction. N Engl J Med. 1997; 336(13): 924-32. 

Jones MP, Sloan SS, Rabine JC, Ebert CC, Huang CF, Kahrilas PJ. Hiatal hernia size is the dominant determinant of esophagitis presence and severity in gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2001; 96(6): 1711-7. 

Sontag SJ, Sonnenberg A, Schnell TG, Leya J, Metz A. The long-term natural history of gastroesophageal reflux disease. J Clin Gastroenterol. 2006; 40(5): 398-404. 

Zimmerman J, Shohat V, Tsvang E, Arnon R, Safadi R, Wengrower D. Esophagitis is a major cause of upper gastrointestinal hemorrhage in the elderly. Scand J Gastroenterol 1997; 32(9): 906-9. 

Kaltenbach T, Crockett S, Gerson LB. Are lifestyle measures effective in patients with gastroesophageal reflux disease? An evidence-based approach. Arch Intern Med 2006; 166(9): 965-71. 

Waldum HL, Arnestad JS, Brenna E, Eide I, Syversen U, Sandvik AK. Marked increase in gastric acid secretory capacity after omeprazole treatment. Gut. 1996; 39(5): 649-53. 

Reimer C, Sondergaard B, Hilsted L, Bytzer P. Proton Pump Inhibitor Therapy Induces Acid-Related Symptoms in Healthy Volunteers after Withdrawal of Therapy. Gastroenterology 2009; 137(1): 80-7. 

Singh S, Garg SK, Singh PP, Iyer PG, El-Serag HB. Acid-suppressive medications and risk of oesophageal adenocarcinoma in patients with Barrett's oesophagus: a systematic review and meta-analysis. Gut 2014; 63(8): 1229-37