Kort oppsummering

• Symptomer: Dyspepsi, reflukssymptomer. Epigastriesmerter, ofte om natten. Ulcera kan være symptomfattige, spesielt dersom forårsaket av NSAID.

• Diagnostikk: Gastroskopi. Biopsi og kontroll av ventrikkelsår. Diagnostikk av H. pylori.

• Legemiddelbehandling: H. pylori-positiv ulcussykdom behandles for infeksjonen med eradikasjonskur. Denne består av en protonpumpehemmer i høy dose x 2 pr dag. I tillegg gis flere typer antibiotika som bør velges ut fra kunnskap om lokalt resistensmønster eller resistensbestemmelse av den enkelte pasientens bakterieisolat. Se også Helsedirektoratets antibiotikaveileder Helicobacter pylori-infeksjon, siste faglige endring: 01. mars 2022.

  1. Hos innvandrere fra land der antibiotikaresistens er vanligere enn i Norge (svært mange land utenom Norden) eller ved spørsmål om terapisvikt bør det ved gastroskopi bes om dyrkning og resistensbestemmelse. 

  2. Etterbehandling ved ukomplisert ulcussykdom; ingen. 

  3. Etterbehandling ved komplisert ulcussykdom; protonpumpehemmer inntil kontroll viser at behandlingen mot H. pylori har vært effektiv.

  4. H.pylori-negativ og NSAID-negativ ulcussykdom: Syresekresjonshemmer i 4 uker ved ulcus duodeni og 6–8 uker ved ulcus ventriculi. Ev. langtidsbehandling. 

  5. Ulcus ved bruk av NSAID/ASA: Dersom det ikke er mulig å seponere NSAID/ASA, bør det gis vedlikeholdsbehandling med syrehemmer så lenge NSAID/ASA brukes.   

  6. H pylori positive ulcus ved NSAID/ASA bør behandles med H pylori eradikasjonskur. 

  7. Hvorvidt pasienter i tillegg til H pylori eradikasjonskur skal ha langtidsbehandling med PPI etter bekreftet H pylori eradikasjon kan vurderes ut fra klinikk (alder og komorbiditet), endoskopiske karakteristika og om ulcus var komplisert med f.eks. blødning.   

Generelt

Symptomgivende og tilbakevendende tilstand med benignt slimhinnesår i ventrikkel (ulcus ventriculi) eller bulbus duodeni (ulcus duodeni). Omtrent 1/3 av residivene er asymptomatiske. Ca. 10–15 % av pasientene vil ubehandlet oppleve blødning som følge av sin sykdom og ca. 1–2 % perforasjon. Ca. 5 % av ventrikkelsårene er maligne, andelen er avtagende. Overdødeligheten ved ulcussykdom er liten og aldersavhengig.

Etiologi

Ulcus skyldes en ubalanse mellom syre/pepsin og slimhinnens motstandskraft. Økt syre- og pepsinsekresjon spiller først og fremst en rolle ved ulcus duodeni.

De viktigste årsakene er bruk av medikamenter, bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID), samt acetylsalisylsyre (ASA) brukt som tromboseprofylakse, og infeksjon med H pylori. Det er i Vesten raskt fallende forekomst av H pylori blant pasienter med ulcussykdom og medikamentbruk er blitt en viktigere årsak. Eradikasjon av H pylori reverserer gastritt, fremmer tilheling av ulcus og hindrer tilbakefall. Dette gjelder både ulcus duodeni og ulcus ventriculi. Reinfeksjon med H pylori er sjelden.

I sjeldne tilfeller skyldes ulcussykdommen overproduksjon av syre forårsaket av en gastrinproduserende tumor (Strøm‑Zollinger‑Ellisons syndrom).

Arv spiller en rolle, og det samme gjør tobakksrøyking og trolig også stress.

Epidemiologi

5–10 % av befolkningen vil få ulcussykdom i løpet av sitt liv.

Symptomer

Ofte ukarakteristiske, sparsomme, periodiske symptomer som kan være vanskelig å skille fra andre former for dyspepsi. Epigastriesmerter, provosert av sult og kortvarig lindret av mat eller drikke. Ofte nattsmerter. Smerter som stråler ut til ryggen kan tyde på penetrasjon eller annen sykdom. Kvalme og brekninger pga. sekundære motilitetsforstyrrelser er hyppig, mens anatomisk stenose ses sjeldnere. Også reflukssymptomer er hyppige. Det er vanskelig å skille mellom ulcus duodeni og ventriculi klinisk, men sultsmerter med spiselindring er typisk for ulcus duodeni. Ulcera forårsaket av NSAID er oftere symptomfattige og kan debutere med gastrointestinal blødning.

Diagnostikk

Gastroskopi er primærundersøkelsen. Biopsi bør alltid foretas av ventrikkelsår da noen er neoplastiske, av samme grunn bør det kontrolleres endoskopisk at ventrikkelsår faktisk tilheler og eventuelle arrområder biopseres. Mb Crohn er en differensialdiagnose til både ulcus ventriculi og duodeni, spesielt ved uvanlig endoskopisk utseende, fravær av H pylori eller medikamentbruk eller manglende effekt av behandling.

Påvisning av Helicobacter pylori (H. pylori) kan gjøres ved invasive metoder (PCR, dyrking, histologi, hurtig ureasetest) og ikke-invasive metoder (serologi, antigenpåvisning i avføringen eller urea-pusteprøve). De invasive metodene krever gastroskopi med biopsi. Hurtig ureasetest er rask og billig og viser god overensstemmelse med de øvrige invasive metodene. Dyrking har spesielt høy spesifisitet og er en forutsetning for resistensbestemmelsen. Det finnes en rekke kommersielle IgG tester for å diagnostisere H. pylori-infeksjon. De ulike testene varierer i sensitivitet og spesifisitet, hvilket er spesielt problematiske ved bruk i en populasjon med fallende H pylori prevalens. Særlig hurtigtester som benytter spytt eller kapillærblod må vurderes kritisk. Urea-pusteprøve er spesielt velegnet som kontroll 6–12 uker etter eradikasjonsbehandling. Bruk av syresekresjonshemmer de siste 1–2 ukene før kontrolltest øker risikoen for falsk negativ test i varierende grad for alle typer H pylori tester, spesielt hurtig ureasetest og urea-pusteprøve. Serologi er ikke egnet til å vurdere H pylori eradikasjon i en slik setting.

H pyloriantistoff kan være til stede uten at det foreligger aktiv infeksjon, men en negativ test utelukker med stor sannsynlighet ulcussykdom dersom pasienten ikke bruker NSAID eller ASA. Antistoffbaserte tester er egnet til å bedømme behandlingseffekt (minst 40 % titerfall) 4–6 måneder etter behandlingen.

Komplikasjoner

De viktigste komplikasjonene er blødning og perforasjon. Kvalme og brekninger pga. sekundære motilitetsforstyrrelser eller stenose kan ses. Deformering eller stenose i bulbus duodeni er en vanlig komplikasjon ved langvarig ubehandlede duodenalsår, og kan bidra til forsinket ventrikkeltømming med ev. sekundær reflukssykdom.

Behandling

1. Helicobacter pylori positiv ulcussykdom skal behandles for infeksjonen enten det dreier seg om et førstegangssår eller et residiv. Behandlingen som velges bør gi 85-90 % utryddelsesrate eller mer og består av antibakterielle midler og protonpumpehemmer (oftest en «trippelkur» eller «kvadruppelkur»). Nyere populasjonsbaserte data for resistens eller behandlingseffekt foreligger ikke i generelt for Norge og valg av kur må baseres på nasjonal veileder, se Helsedirektoratets veileder, og tilgjengelige lokale resistensdata. Effektiv syrehemming har vist seg viktig, f.eks esomeprazole 40 mg x 2 eller 3, se PMID: 28964908. Innvandrere fra områder med høyere resistensforekomst må vurderes gitt kvadruppelkur eller trippelkur av lengre varighet primært for å oppnå tilsvarende eradikasjonsrate, ideelt sett bør kur velges etter resistensbestemmelse. Ved lav mistanke om resistens:

   1. Protonpumpehemmer x 2 sammen med amoksicillin (500 mg × 3) og metronidazol (400mg x 3) i 10 dager.

   2. Protonpumpehemmer x 2 sammen med amoksicillin (500 mg × 3) og klaritromycin (500 mg × 2) i 10 dager ved antatt resistensforekomst < 15%. Ved problemer med resistens eller allergier er flere andre typer antibiotika aktuelle, inkludert tetracycliner, quinoloner, samt vismutsubsalisylat.

   Det er vanligvis ikke behov for etterbehandling med syresekresjonshemmer når det er gitt behandling mot H. pylori ved ukomplisert ulcussykdom. H. pyloripositive ulcuspasienter som har hatt komplikasjoner bør beskyttes med syresekresjonshemmer inntil kontroll viser at behandlingen mot H. pylori har vært effektiv.

   Ved antatt mislykket behandling mot H. pylori bør ny diagnostikk gjøres ved gastroskopi med biopsier. Prøvetakning ved gastroskopi er bedre enn pusteprøve og de fleste fæces-antigentester i denne settingen ettersom den vil gi færre falsk positive tester og ny eradikasjonskur kan velges etter resistensbestemmelse. Behovet for gastroskopi gjør også behandlingsvalg ved terapisvikt til en spesialistoppgave.

2. H pylori-negativ og NSAID/ acetylsalisylsyre-negativ ulcussykdom er sjelden, men kan behandles med syresekresjonshemmer, helst protonpumpehemmer. Behandlingstiden bør vanligvis være 4 uker ved ulcus duodeni og 4–8 uker ved ulcus ventriculi, noe avhengig av sårets størrelse.

   Pasienter med hyppige residiv og mye plager, og/eller gjennomgått perforasjon eller blødning, bør settes på livslang behandling med en protonpumpehemmer. Mange vil kunne greie seg med en liten dose, men dette må individualiseres. Muligheten for gastrinom må has in mente hos slike pasienter.

3. Ulcus oppstått ved bruk av NSAID. NSAID bør seponeres. Dersom dette ikke er mulig, må behandlingstiden med syrehemmer økes med 2–4 uker, og det bør da gis vedlikeholdsbehandling med syrehemmer så lenge NSAID må brukes. Samme forhold gjelder acetylsalisylsyre. Påvises H. pylori, bør infeksjonen behandles. Dersom NSAID kan seponeres kan behandlingstid med syrehemmer kortes ned til 4-6 uker avhengig av endoskopiske karakteristika og om ulcerasjonen har vært komplisert med f.eks blødning.

Kirurgisk behandling av ulcussykdommen er sjelden indisert med mindre det oppstår komplikasjoner i form av perforasjon, stenose eller blødning som ikke lar seg kontrollere med endoskopiske eller radiologiske metoder.

Profylakse

Forebygging av ulcus under behandling med NSAID er aktuelt hos pasienter med tidligere ulcussykdom av denne typen legemidler. Prostaglandin E₁ analogen misoprostol (0,2 mg × 2–4) reduserer risikoen for både ventrikkel og duodenalsår hos pasienter som bruker NSAID. Misoprostol finnes også i kombinasjon med diklofenak. Protonpumpehemmer beskytter minst like godt som misoprostol og bedre enn H₂-antagonister som først og fremst beskytter mot ulcus duodeni. Pga. påvirkning av uterusmotilitet bør misoprostol ikke gis til kvinner i fertil alder. Diaré er også en plagsom og relativt hyppig bivirkning av misoprostol.

Kontroll/oppfølging

Ulcus ventriculi kan være forårsaket av neoplasi, og komplett tilheling bør kontrolleres med endoskopi og fornyede biopsier. Hos pasienter som har hatt komplikasjoner, f.eks. blødning eller perforasjon, bør effekten av behandling mot H. pylori kontrolleres med endoskopi som inkluderer ny prøvetakning til H pylori.

Legemiddelomtaler og preparater

L1 Amoksicillin

L1 Bredspektrede penicilliner

L17 Diklofenak–misoprostol

L12.3.1 Histamin H2-antagonister

L17 Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID)

L1 Klaritromycin

L1 Makrolider

L1 Metronidazol

Misoprostol (L12.3.4.1) 

Protonpumpehemmere (L12.3.2) 

Kilder

Malfertheiner P, et al. European Helicobacter and Microbiota Study group. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. 2022 Aug 8:gutjnl-2022-327745. doi: 10.1136/gutjnl-2022-327745. Epub ahead of print. PMID: 35944925.

Fallone CA, Moss SF, Malfertheiner P. Reconciliation of Recent Helicobacter pylori Treatment Guidelines in a Time of Increasing Resistance to Antibiotics. Gastroenterology. 2019 Jul;157(1):44-53. doi: 10.1053/j.gastro.2019.04.011. Epub 2019 Apr 15. PMID: 30998990.

Graham DY, Tansel A. Interchangeable Use of Proton Pump Inhibitors Based on Relative Potency. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018 Jun;16(6):800-808.e7.  doi: 10.1016/j.cgh.2017.09.033. Epub 2017 Sep 28. PMID: 28964908