Generelt

Sarkoidose er en granulomatøs inflammatorisk systemsykdom av ukjent etiologi. Åndedrettsorganene, inkludert luftveiene, lungeparenkym og/eller intratorakale lymfeknuter er hyppigst affisert. Symptomer og forløp er svært varierende, fra asymptomatisk til alvorlig organaffeksjon, og indikasjon for medikamentell behandling må vurderes individuelt.  

Etiologi

Etiologien er fortsatt ukjent. Insidensen har en betydelig geografisk og fenotypisk variasjon, og både arv og miljø er av betydning. Kombinasjon av ulike genvarianter medfører økt risiko, og betydningen av autoimmunitet har vært diskutert. Dagens oppfatning er at sarkoidose rammer individer med en genetisk predisposisjon som eksponeres for et ukjent stoff eller kombinasjon av stoffer. Spesifikke mikrobiologiske agens har vært mistenkt. Eksponeringen initierer en immunologisk respons som leder til den typiske granulomdannelsen via aktivering av makrofager og T-hjelperceller. Hvorfor noen undergrupper har et benignt forløp og andre utvikler kronisk organaffeksjon og fibrose er ikke avklart.  

Symptomer

Sarkoidose kan gi symptomer fra ulike organsystemer. Åndedrettsorganene er affisert i over 90% av tilfellene. Hoste og/eller dyspné er vanlig ved inflammasjon i luftveier og/eller lungeparenchym. Progredierende hoste og/eller dyspne kan også ses ved fibroseutvikling. Ubehag eller smerter sentralt i brystet kan oppstå ved mediastinal lymfadenopati, men i de fleste tilfeller er isolert lymfadenopati asymptomatisk. Pneumothorax kan komplisere fibrocystisk sarkoidose. Pleuraaffeksjon og øvre luftveisaffeksjon ses sjelden.

Andre vanlige symptomer på sarkoidose er leddsmerter/hevelse, hudforandringer (erytema nodosum, hudutslett) og øyeplager (uveitt). Mange er også plaget med fatigue. Mer sjeldent kan sarkoidose affisere hjerte (arytmier, kardiomyopati), nervesystemet (fascialisparese, opticusnevritt, perifer nevropati), nyrer (nefritt, nefrocalcinose), bukorganer samt muskel/skjelettsystemet. Hyperkalsemi og kalsiuri forekommer også. 

Sarkoidose kan enten oppstå som en akutt inflammasjonssykdom, med feber, sykdomsfølelse og en kombinasjon av organspesifikke symptomer, eller oppstå gradvis med indulente symptomene som gradvis utvikler seg til en mer kronisk tilstand. 

Løfgrens syndrom (feber, hilær lymfadenopati, ankelartritt og knuterosen) betraktes som en egen fenotype av sarkoidose med benignt forløp. 

Diagnostikk

Typiske radiologiske funn kan gi høy mistanke om sarkoidose. Scaddings inndeling av funn på rtg thorax har vært mye brukt. Etterhvert har CT thorax blitt uvurderlig for å kartlegge parenkymforandringer, som ikke alltid er synlig på rtg thorax. Symmetrisk, bilateral hilær og mediastinal lymfadenopati, evt. med kalk, er klassisk. Lungeparenkymet har typisk smånodulære fortetninger, ofte overvekt i overlappene. Granulomatøs inflammasjon følger lymfekarene, og lungefortetninger ligger derfor peribronkovaskulært og paraseptalt. Fibroseutvikling gir typisk peribronkovaskulær retikulering, bronkial distorsjon og traksjonsbronkiektasier. I den rette kliniske sammenhengen og tilstedeværelse av typiske radiologiske funn kan man stille diagnosen med nokså stor grad av sikkerhet. Sarkoidose er imidlertid kalt «den store imitator», og ved klinisk mistanke om sarkoidose med atypiske radiologiske funn er videre diagnostikk nødvendig. 

Vevsprøve med funn av epiteloide, ikke-nekrotiserende granulomer er diagnostisk i den rette kliniske settingen. I åndedrettsorganene er bronkoskopi med bronkialbiopsier og transbronkialbiopsier aktuelt, evt. EBUS-TBNA av mediastinale lymfeknuter. Ved mistanke om ektrapulmonal organaffeksjon er det aktuelt med biopsi fra affisert organ. Noen ganger oppdages sarkoidose som ledd i malignitetsutredning, ved transkutan biopsi av tilgjengelige, forstørrede lymfeknuter eller nodulære lesjoner i andre organer. 

Lungefunksjonsundersøkelser er ofte normale. Betydelig luftveisinflammasjon kan gi luftveisobstruksjon, og parenkymaffeksjon og evt. fibrose kan gi restriktiv ventilasjonsinnskrenkning med redusert gassdiffusjon. Celleanalyse av bronkoalveolær lavage med økt lymfocytt CD4/CD8 ratio >3,5 er sterkt indikativt for sarkoidose. Økt ACE kan støtte diagnosen. MR kan være aktuelt ved mistanke om nevrosarkoidose eller hjerteaffeksjon. PET-CT er aktuelt for å vurdere omfang av inflammatorisk aktivitet og for å støtte behandlingsbeslutning. 

Diagnostiske undersøkelser bør søke å kartlegge utbredelse og alvorlighetsgrad av inflammasjonen, sikre histologisk bekreftelse, og utelukke andre årsaker til granulomatøs inflammasjon og/eller lungefibrose. Sarkoidose kan således betraktes som en eksklusjonsdiagnose.  

Behandling

Det finnes ikke kurativ medikamentell behandling for sarkoidose, men for mange går tilstanden spontant over etter en stund. Det er usikkert om medikamentell antiinflammatorisk behandling har noen langvarig effekt, selv om man initialt kan oppleve bedring. Det vitenskapelige grunnlaget for behandlingsanbefalingene som brukes er svakt. Samtidig er det risiko for bivirkninger. Derfor må beslutning om behandling individualiseres den enkelte pasient. 

En del pasienter som er asymptomatiske eller har svært lite symptomer kan observeres de første månedene uten behandling, men med tett oppfølging. Ved symptomer eller tap av organfunksjon (f.eks. redusert lungefunksjonsundersøkelser) bør medikamentell behandling tilbys; glukokortikoider er førstevalg. 

Et forslag er oppstart 30–40 mg prednisolon daglig, men 20 mg kan også være tilstrekkelig. Etter 4 uker responsvurdering og starte gradvis nedtrapping til vedlikeholdsdose på 5-10 mg prednisolon daglig. Man ønsker lavest mulige vedlikeholdsdose, samtidig som symptomer og organfunksjon bør holdes under kontroll. Ved manglende respons etter 1–3 mnd bør seponering vurderes ettersom ytterligere effekt er lite sannsynlig. 

Alvorlige ekstrapulmonale manifestasjoner, slik som øye- eller hjerteaffeksjon, nevrologiske manifestasjoner eller alvorlig hyperkalsemi er i seg selv klare indikasjoner for behandling. Også i slike tilfeller brukes primært perorale glukokortikoider, men med høyere doser og lengre behandlingstid. 

For å kunne redusere steroiddosen kan tillegg av metotreksat (7,5-15 mg/uke) eller azatioprin (50–200 mg/dag) være aktuelt, ev. leflunomid (10-20 mg/dag) eller hydroksyklorokin (200–400 mg/dag) i visse tilfeller. TNF α-antagonister (infliksimab, adalimumab) har vært forsøkt ved terapiresistent sarkoidose, men så langt foreligger sparsom dokumentasjon. Effekten synes å være best ved ekstrapulmonal sykdom.   

Behandlingsindikasjonen bør revurderes jevnlig, og seponeringsforsøk med prednisolon bør utføres hver 6.-12. mnd. Inhalasjonssteroider har vært brukt for å kontrollere hoste, men det foreligger lite dokumentasjon på effekt. 

Pasienter med sarkoidose følges vanligvis av spesialister i det organet som i hovedsak er affisert. Siden affeksjon av lunger og intratorakale lymfeknuter er vanlig blir ofte lungespesialister konsultert.

Veiledere og retningslinjer

Norsk forening for lungemedisin/Norsk sarkoidoseforening: Faglige retningslinjer for sarkoidose. Oppdatert 2022. 

Kilder

Thillai M, et al. BTS Clinical Statement on pulmonary sarcoidosis. Thorax 2020; =:1-17 (DOI: 10.1136/thoraxjnl-2019-214348). 

Baughman RP, Valeyre D, Korsten P, et al. ERS clinical practice guidelines on treatment of sarcoidosis. Eur Respir J 2021; 58: 2004079 (DOI: 10.1183/13993003.04079-2020). 

Legemiddelomtaler og preparater

L18 Azatioprin

L2 Syklofosfamid

L1 Klorokin/hydroksyklorokin

…

L2 Metotreksat

…