Generelt

Hypersensitivitetspneumonitt (HP) er en interstitiell lungesykdom forårsaket av inhalert antigen, som gir en immunologisk betinget granulomatøs inflammasjon hos predisponerte individer. Klinisk er bildet heterogent, og HP klassifiseres på bakgrunn av fenotype til nonfibrotisk (inflammatorisk) og fibrotisk HP.  

Etiologi

Tidligere ble HP kalt ekstrinsisk allergisk alveolitt, som uttrykk for en eksogen utløsende agens. Eksponering for inhalert antigen kan være yrkesrelatert eller forekomme i hjemmemiljø, og hundretalls ulike agens er rapportert. Inhalert antigen er oftest finfordelt organisk støv eller protein fra mikroorganismer, sopp eller dyr (f.eks. fugleprotein), men kan også være polysaccarider eller lavmolekylære, ikke-organiske substanser. Disse inkluderer kjemiske stoffer (f.eks isocyanater, akrylater) og enkelte metaller. Visse legemidler (f.eks. metotreksat) kan gi samme reaksjon, og betegnes da som legemiddelutløst HP. 

Utvikling av HP krever eksponering til inhalert antigen over lengre tid. Det er ingen klar relasjon mellom grad av eksponering og klinisk utvikling, og selv ved høygradig eksponering vil likevel bare et lite mindretall utvikle HP. I disse sensitiserte individene vil antigeneksponering initiere en kompleks immunologisk reaksjon som resulterer i lymfocyttisk inflammasjon og granulomdannelse. Neutrofil inflammasjon kan forekomme sammen med fibroseutvikling senere i forløpet. Immunologisk genetisk variasjon og polymorfisme er antatt å spille en rolle. 

Insidensen varierer i ulike deler av verden. Utsatte grupper i Norge er bla. fugleholdere, gårdbrukere og sagbruksarbeidere. Røykere har mindre risiko for å utvikle sykdommen, men ved etablert sykdom vil røyking disponere for alvorligere forløp. 

Bondelunge/treskelunge (Farmer’s lung), som er en de vanligste formene for HP, har vært relatert til biologisk støv fra høy, spesielt fuktig høy, sporer eller andre jordbruksprodukt. Dagens oppfatning er at "klassisk" bondelunge skyldes inhalasjon av termofile actinomyceter (strålesopp), aspergillus, ev. saccharopolyspora rectivirgula, tidligere kjent som micropolyspora faeni. Heller enn å medføre sedvanlig infeksjon, trigges en allergisk reaksjon som resulterer i HP. For utdypende, se iinformasjon fra f.eks. CCOHS Canadian Centre for Occupational Health and Safety.

Symptomer og funn

Klinisk er bildet heterogent. HP kan oppstå akutt, med åndenød og influensalignende symptomer (feber, muskesmerter, hodepine), og kan lett forveksles med luftveisinfeksjon eller pneumoni. Akutte symptomer oppstår typisk 4-12 timer etter eksponering, avtar over til flere dager etter opphør av eksponering, og kommer tilbake ved gjentatt eksponering. Gjentatt lavgradig eksponering kan gi subakutte/kroniske symptomer på HP, med gradvis økende tungpust, tørrhoste, fatigue og vekttap. 

Barn har redusert allmenntilstand, slapphet, avmagring og redusert vekst. 

Diagnostikk

Årvåkenhet og grundig anamnese er viktig for å avdekke vedvarende eksponering for inhalert antigen. Aktuelle agens kan finnes i yrkessammenheng eller i hjemmet. I Norge er håndtering og lagring av fuktig høy, fuglehold, dundyner, samt eksponering for muggsoppsporer i luftfuktere typiske risikosituasjoner. Positiv serum IgG mot mistenkt agens (f.eks. sopp eller fugleantigen) øker sannsynlighet for HP, men bekrefter kun sensitisering. I visse situasjoner kan provokasjon via planlagt reeksponering etter lengre tids fravær bekrefte mistanken. I opptil 50% av tilfellene finnes ingen påvisbar utløsende agens. 

Vedrørende lavmolekylære, ikke-organiske substanser: Let etter sammenheng på pneumotox.com.

Rtg. thorax kan vise spredte sparsomme bilaterale fortetninger. HRCT brukes i stor grad i diagnostikk og for å skille nonfibrotisk fra fibrotisk HP. Som standard bør det tas både inspirasjonsserie og ekspirasjonsserie, uten kontrast. Ved nonfibrotisk HP vil HRCT typisk avdekke utbredte sentrilobulære mattglassfortetninger, mosaikkattenuasjon og «air-trapping». Ved fibrotisk HP ses retikulære fortetninger, traksjonsbronkiektasier og evt. bikakemønster. 

Lungefunksjonsmåling kan vise obstruktiv, restriktiv eller blandet ventilasjonsinnskrenkning, evt. med element av hyperinflasjon. Gassdiffusjon vil være redusert. Celleanalyse av bronkoalveolær lavage kan påvise økt mengde lymfocytter. I noen tilfeller kan det være aktuelt med transbronkial kryobiopsi eller thorakoskopisk lungebiopsi for sikker diagnostikk. For histopatologiske funn vises til spesiallitteratur. 

Resultat fra undersøkelser vil oftest vurderes i multidisiplinært team. 

Behandling

Opphør av skadelig antigeneksponering vil resultere i spontan bedring i mange tilfeller. Vernetiltak (maskebruk), reparasjon, rengjøring, evt. skifte av yrke/hobby eller arbeidsplass kan være aktuelle tiltak. 

Det finnes ingen etablert algoritme for medikamentell behandling av HP. Det anbefales å drøfte behandlingsalternativer i multidisiplinært team. 

Ved nonfibrotisk HP med redusert lungefunksjon er medikamentell behandling med glukokortikoider ofte førstevalg. Prednisolon kan da forsøkes med 0,5–1 mg/kg inntil maks 60 mg daglig i 4 uker, deretter gradvis nedtrapping til vedlikeholdsdose 10–15 mg. Tilleggsbehandling med azatioprin, mykofenolat mofetil og rituximab har vist begrenset effekt. Glukokortikoider har ikke effekt på progredierende, fibrotisk HP. Da kan antifibrotisk behandling med nintedanib være et bedre behandlingsalternativ. Ved bronkial hyperreaktivitet kan inhalasjonssteroider være nyttig.  

Prognose

HP kan være selvbegrensende med spontan bedring dersom eksponering for skadelig antigen opphører. I motsatt fall vil tilstanden ofte vedvare, eller kunne forårsake progredierende symptomer. Hypersensitiviteten vil vedvare i årevis. Ved yrkesrelatert antigeneksponering får dette betydelige yrkesmessige konsekvenser. 

Legemiddelomtaler og preparater

Prednisolon

azatioprin

mykofenolat mofetil

rituximab

Kilder

Hamblin M, Prosch H, Vasáková M. Diagnosis, course and management of hypersensitivity pneumonitis. Eur Respir Rev 2022; 31: 210169 (DOI: 10.1183/16000617.0169-2021). 

 Raghu G et al. Diagnosis of hypersensitivity pneumonitis in Adults. An official ATS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med Vol 202, Iss 3, pp e36-e69, Aug 1, 2020 (DOI: 10.1164/rccm.202005-2032ST).