T10.6 Sarkoidose
Publisert: 20.07.2020
Generelt
Lungesarkoidose er systemsykdom med varierende forløp. Med sarkoidose menes en tilstand karakterisert ved granulomatøs betennelsesreaksjon som i praksis kan oppstå i alle kroppens organer. Utenom lunger finnes sarkoidose alene eller samtidig i fallende hyppighet både i lymfeknuter, øyne, lever, milt, hud, hjerte, muskel/skjelettsystem og nervesystemet.
Etiologi
Årsaken er ukjent, men granulomatøs betennelse ved sarkoidose antas å være kroppens respons på proteinholdig antigen som vanskelig lar seg degradere. Det faktum at lungene er angrepet i 80–90% av tilfellene gjør at mistanken primært har vært rettet mot inhalerbart antigen. Sarkoide granulomer kan enten forsvinne uten å etterlate seg skade eller opptre som fokus for en gradvis økende fibrosering. Både den granulomatøse betennelsesreaksjon og ev. påfølgende fibrose kan skade organets funksjon. Hvorfor noen pasienter utvikler kronisk fibrose mens andre friskner til, antas å ha sammenheng med genetikk og individuelle forskjeller i immunforsvaret.
Symptomer
Hos rundt 20 %, oftest kvinner, debuterer sykdommen akutt med leddsmerter/artritt, feber og erytema nodosum. Forhøyet SR og bilateralt forstørrede lymfeknuter i lungehilus er da vanlig. 50 % av disse utvikler etterhvert interstitielle lungefortetninger. Symptomene varer sjelden mer enn noen uker og hos 80 % er lungeforandringene borte etter 1–2 år. Ved kronisk sarkoidose oppdages 25–50% ved tilfeldig røntgen av lungene. Resten plages etterhvert av tørrhoste, tung pust, diffuse brystsmerter, feber, vekttap og økt trettbarhet. I denne gruppen har lungeforandringene rukket å bli mer uttalte før diagnosen stilles. Bilateralt forstørrede lymfeknuter i lungehilus og mediastinum og mer eller mindre uttalte interstitielle lungeinfiltrater er vanlig. Hos 2/3 går lungeforandringene spontant tilbake, hos 1/3 persisterer de.
Progredierende lungefibrose kan hos noen få lede til respirasjonssvikt og invalidiserende lungefibrose. Pulmonal hypertensjon og høyresidig hjertesvikt er da ikke uvanlig. Affeksjon av nervesystem, hjerte, skjelett og øyne, likeledes hyperkalsemi og kalsuri forekommer også.
Diagnostikk
Oftest oppdages tilstanden ved rutinemessig røntgenundersøkelse, f.eks. bilateral hiluslymfadenopati eller funn i lungene. Typiske forandringer på rtg/ CT-undersøkelse av lungene sammenholdt med typiske kliniske funn oppfattes ofte diagnostisk. Når det røntgenologisk bare foreligger diffuse lungefortetninger, må diagnosen verifiseres histologisk. Dette gjøres vanligvis ved endoskopiske bronkiale og/eller transbronkiale biopsier eller via endoskopisk ultralydveiledet transbronkial finnålspunksjon av mediastinale/hilære lymfeknuter (EBUS eller EUS).Transkutan finnålspunksjon av tilgjengelige, forstørrede lymfeknuter andre steder på kroppen er også aktuelt. Forhøyet s-ACE (angiotensin converting enzyme), s-kalsium eller hyperkalsuri kan støtte mistanken, men er i seg selv ikke nok til å stille diagnosen. MR kan være aktuelt ved mistanke om nevrosarkoidose, og MR eller PET-CT ved mistanke om kardial affeksjon. BAL (bronkoalveolær lavage) kan kanskje indikere noe om prognosen.
Behandling
Pasienter med sarkoidose følges vanligvis av spesialister i det organet som i hovedsak er affisert. Ved nydiagnostisert sarkoidose med lungefortetninger vil man ofte observere pasienten noen måneder før ev. oppstart av behandling. Spontan remisjon er nemlig ikke uvanlig. Bilateral glandelhyperplasi i lungehilus hos symptomfrie pasienter behandles vanligvis ikke. Glukokortikoider benyttes primært i håp om å dempe utviklingen av fibrose og organskade. Om dette bedrer langtidsprognosen for lungesykdommen er fortsatt usikkert.
Øye- eller hjerteaffeksjon, nevrologiske manifestasjoner eller alvorlig hyperkalsemi er i seg selv klare indikasjoner for behandling. Bruk av glukokortikoider synes også rettferdiggjort for å dempe plagsomme symptomer. Avhengig av hvilket organ som er truet benyttes også annen medikasjon som klorokin eller hydroksyklorokin, metotrexat eller azatioprin, de to siste vesentlig som steroidsparende tiltak.
Pasienter med symptomer, vedvarende lungefortetninger, alvorlige ekstratorakale manifestasjoner (øye- eller hjerteaffeksjon, nevrologiske manifestasjoner eller alvorlig hyperkalsemi) behandles med glukokortikoider. Ved hudsarkoidose forsøkes også lokale glukokortikoider, klorokinfosfat og metotreksat.
Et forslag er 30–40 mg prednisolon daglig med gradvis nedtrapping etter 4 uker med 10 mg hver 4. uke avhengig av respons. Man ønsker lavest mulige vedlikeholdsdose, oftest 10–15 mg daglig de første 6–8 månedene. Deretter forsøkes ytterligere reduksjon mot 5–10 mg daglig. Ved manglende respons etter 1–3 mnd bør seponering vurderes ettersom ytterligere effekt er lite sannsynlig. Ved kardial sarkoidose anbefales startdoser på 30–60 mg daglig, ved nevrosarkoidose enda høyere.
Etter 12 mnd (ev. 6–24 mnd) behandling reduseres prednisolondosen trinnvis over 6 mnd. Hvis det på nytt oppstår forandringer på røntgen thorax under nedtrapping, økes dosen og vedlikeholdsdose opprettholdes i 6 mnd før nytt nedtrappingsforsøk. For å kunne redusere steroiddosen kan tillegg av metotreksat (10–25 mg/uke) eller azatioprin (50–200 mg/dag) være aktuelt, ev. hydroksyklorokin (200–400 mg/dag) i visse tilfeller. Inhalasjonssteroider har vært brukt for å kontrollere hoste, men det foreligger lite dokumentasjon på effekt.
TNFα-antagonister (infliksimab, adalimumab) har vært forsøkt ved terapiresistent sarkoidose, men så langt foreligger sparsom dokumentasjon. Effekten synes å være best ved ekstrapulmonal sykdom.