T10.5 Pleuraempyem

Publisert: 20.07.2020

Generelt

Tilstand med infisert og purulent væskeinnhold i pleurahulen.

Etiologi

Kan opptre i tilslutning til alvorlig pneumoni, rumpert lungeabscess, thoraxkirurgi, øsofaguskirurgi eller thoraxtraumer. Eldre og dårlig ernærte individer er mest utsatt. Aspirasjon og nedsatt infeksjonsforsvar er vanlige årsaksfaktorer, derfor er incidensen økt ved alkoholmisbruk og sprøytenarkomani, diabetes mellitus, bruk av glukokortikoider, gastroøsofageal refluks og lungekreft. Aktuelle bakterier er gjerne pneumokokker, stafylokokker, streptokokker, Pseudomonas, Klebsiella og anaerobe bakterier.
Tuberkuløs infeksjon og malign pleuraeffusjon er viktige differensialdiagnoser. Primært pleuraempyem ved bakteremi forekommer også.

Symptomer

Varierende. Ofte ensidig respirasjonsavhengige brystsmerter. Vanligvis svingende, høy feber, redusert allmenntilstand og betydelig levkocytose, men kan være mindre uttalt hos eldre.

Diagnostikk

Røntgen thorax, ultralydundersøkelse og CT viser væskeansamling, ev. lokulamenter, i pleurahulen. Pleura er oftest fortykket.
Ved etablert empyem er pleuravæsken ofte blakket, senere purulent. I tidlige faser kan væsken fremtre lys gul og være vanskelig å skille fra hemodynamisk betinget serøst transudat. Biokjemisk analyse og sammenligning av pH, LD og totalprotein i serum og pleuravæske kan i slike situasjoner skille transsudat fra infeksiøst eksudat. LD > 200 U/l og totalprotein > 30 g/l tyder på eksudat. Det samme gjør pleura-LD/ s-LD > 0,6 og pleura-totalprotein/s-totalprotein > 0,5. Ved empyem vil metabolsk aktivitet av bakterier og nøytrofile granulocyttet vanligvis sørge for pH < 7,20 og LD > 1000 U/l i pleuravæsken. Det bør tas pleuravæske til bakteriologisk undersøkelse, men manglende funn av bakterier utelukker ikke infeksiøs årsak.
Ved mistanke om tuberkulose bør det tas minst 50 ml pleuravæske til dyrking og PCR, samt pleurabiopsi både til histologi, dyrking og PCR.
Både gramfarging og dyrkning bør gjøres, men har lav sensitivitet ved empyem. Genteknologiske metoder for bakteriepåvisning kan være aktuelt.

Behandling

Gjennomføres i sykehus. I motsetning til ved lungeabscess er rask perkutan drenasje viktig. Ofte brukes 10–14 French pigtail-kateter ved drenasje. Risiko for ruptur, blødning og fisteldannelse er betydelig mindre når væsken er omgitt av fibrøse hinner som pleura, enn når betent og nekrotisk lungevev utgjør begrensningen. Pleuradrenasje etableres best via CT- eller ultralyd-veiledning. Full tømming av pleurahulen kan være vanskelig å oppnå på grunn av adheranser og dannelse av lokulamenter. Om dette blir et problem, er det holdepunkter for at intrapleural instillasjon av fibrinolytiske legemidler i visse tilfelle kan medvirke til å løse opp fibrinøse membraner og lette drenasjen av tyktflytende puss. Ved terapisvikt benyttes derfor ofte alteplase (human plasminogenaktivator) intrapleuralt (f.eks. 10 mg 1–2 ganger dgl. i 3 dager til voksne), ev. kan dette kombineres med deoksyribonuklease (DNase), f.eks. 5 mg 2 ganger dgl.), selv om dokumentasjon av effekt er begrenset.

Antibiotika gis primært intravenøst så snart adekvate prøver er tatt. Høydosert og langvarig behandling er nødvendig på grunn av dårlig penetrasjon til pleurahulen. Gramfarget preparat vil ofte kunne avgjøre om det dreier seg om grampositive eller gramnegative bakterier. Som hovedregel kan man starte med samme medikamentkombinasjoner som ved lungeabscess. All empirisk behandling av empyem skal dekke anaerobe bakterier. Unntaket er når pneumokokker er påvist ved dyrkning. Aminoglykosider bør unngås da de passerer dårlig over i pleura og har dårlig effekt i sure omgivelser. Når mikrobiologisk agens er ukjent, kan kombinasjon av klindamycin og ciprofloksacin eller 3. generasjons cefalosporiner (cefotaksim, ceftriakson, ceftazidim) være aktuelle. Ved cefalosporin legg til metronidazol for anaerob dekning. Meropenem er aktuelt hos alvorlig syk pasient.

Varighet av antibiotikabehandling kan være 4–6 uker, men lengre behandling kan være aktuelt. Dette må vurderes opp mot den kliniske responsen og hvor effektivt man har fått drenert pleurahulen.