Kort oppsummering

• Symptomer: 

  • Luftveier: kronisk hoste med seigt, purulent ekspektorat og tette bihuler. Residiverende infeksjoner

  • Gastrointestinaltraktus: endret avføring og malnutrisjon

  • Vekst- og utviklingsretardasjon (sen pubertet)

• Diagnostikk: 

  • Nyfødtscreening 

  • Svettetest 

  • DNA-analyse 

  • Elastasetest i avføring

• Legemiddelbehandling:

  • Slimløsende legemidlertil inhalasjon: Dornase alfa, mannitol eller hypertont saltvann til inhalasjon

  • Antibiotika: Velges etter resistensmønster, ev. fra gamle prøver i påvente av prøvesvar fra aktuell infeksjon. Høy dose og varighet av kur minimum 10–14 dager. Lavdose makrolidbehandling (azitromycin) som langtidsbehandling ved kronisk pseudomonasinfeksjon

  • B₂-agonist ved reversibel bronkial obstruksjon

  • Årsakskorrigerende behandling ved spesifikke mutasjoner; ivakaftor (Kalydeco), ivakaftor - lumakaftor (Orkambi), ivacaftor - tezacaftor (Symkevi) og eleksacaftor - ivacaftor - tezacaftor (Kaftrio)

  • Annet: 

    • Vaksiner: Influensavaksine, ev pneumokokkvaksine

    • Pankreasenzymer ved pankreasinsuffisiens, 

    • Tilskudd av fettløselige vitaminer til alle: Vitamin A, D, E og K 

    • Kaloritilskudd ved behov

    • Ev. ursodeoksykolsyre ved leveraffeksjon

    • Avføringsmidler ved spesielle gastrointestinale komplikasjoner

Generelt

Cystisk fibrose (CF) er den vanligste av våre alvorlige autosomalt ressesivt arvelige sykdommer. 

Insidensen er ca. 1:4000–5000 i Skandinavia. Det er omtrent 360 pasienter med CF i Norge, rundt 70 % er over 18 år. Sykdomsforløpet viser stor variasjon, og forventet levetid er betydelig økt de senere år. Særlig nye årsaks-korrigerende medikamenter har endret prognosen. 

Det er beskrevet mer enn 2500 mutasjoner i CF genet. Noen mutasjoner gir oftest mild sykdom mens andre gir «klassisk» CF med mer uttalte organmanifestasjoner. 

Ved CF er det patologisk transport av klorid og natrium over cellemembranen i alle kroppens eksokrine kjertler. Dette fører til at sekretet fra disse blir vannfattig og seigt og kan påvirke organfunksjonen. CF er altså en multiorgansykdom. 

Lungeaffeksjon er alvorligst og står for ca. 95 % av mortaliteten. Seigt sekret i bronkialtreet disponerer for residiverende og kroniske infeksjoner i nedre luftveier. Resultatet er etter hvert progredierende lungeskade med bl.a. utvikling av bronkiektasier og fibrose. Stafylokokkus aureus, Hemophilus influenza og Pseudomonas aeruginosa er dominerende mikrober. 

Pankreasinsuffisiens sees hos ca. 85 % av de voksne pasientene og skyldes seigt sekret som blokkerer utførselsgangen. Ubehandlet gir dette malabsorpsjon og steatoré. 10–15 % av pasientene utvikler insulinkrevende diabetes fordi også endokrine del av pankreas affiseres. 

Seigt sekret fra eksokrine kjertler i tarmen disponerer for obstipasjon. Mekonium ileus hos spedbarn er patognomonisk for CF. Hos voksne kan en av og til se en ekvivalent; DIOS (distalt intestinalt obstruksjonssyndrom). 

Endret gallesammensetning gir hos 10–15 % av pasientene leveraffeksjon med utvikling av fokal biliær cirrhose. Ca. 5 % utvikler alvorlig portal hypertensjon. 

Menn med CF har manglende utviklet vas deferens bilateralt, og > 95% er derfor infertile. De kan henvises til IVF med aspirasjon av sædceller fra bitestikkel. 

Behandling og oppfølging av pasienter med CF er kompleks og krever spesiell erfaring og kompetanse. 

Norsk senter for cystisk fibrose (NSCF) ved Oslo universitetssykehus er et nasjonalt kompetansesenter som bistår helsepersonell over hele landet i diagnostikk, behandling og oppfølging av CF-pasienter. Senteret kan også kontaktes direkte av landets CF-pasienter og deres pårørende. 

Hjemmeside NSCF; NSCF Norsk senter for cystisk fibrose - Oslo universitetssykehus (oslo-universitetssykehus.no) 

Symptomer

Hovedsymptomene er fra luftveier og gastrointestinaltraktus. Kronisk hoste med seigt, purulent ekspektorat, og kroniske sinusittsymptomer er vanlig. 

Gastrointestinale symptomer kan være endret avføring (løs/obstipasjon), malnutrisjon og redusert allmenntilstand. Vekst- og utviklingsretardasjon (sen pubertet) sees ofte hos barna. 

Diagnostikk

Alle nyfødte barn i Norge blir rutinemessig screenet for CF. Diagnosen bekreftes ved svettetest og DNA-analyse. Svetteiontoforese viser økt utskillelse av natrium og klorid. Kloridverdier over 60 mmol er patologisk. Både falske positive og falske negative prøvesvar forekommer. Funn av to sykdomsgivende mutasjoner i CF-genet ved DNA-analyse bekrefter diagnosen. Svettetest og DNA-analyse gjøres også på klinisk mistanke hos eldre pasienter. Pankreasinsuffisiens påvises med test på elastase-1 i avføringsprøve.

Ikke-medikamentell behandling

Daglig lungedrenasje er sentralt. Pasienten læres opp i drenasjemetoder av spesialkompetente fysioterapeuter. Fysisk aktivitet anbefales. God ernæringsstatus bedrer prognosen. 

Medikamentell behandling

• Luftveier

  1. Slimløsende legemidler til inhalasjon gjør sekretet i bronkialtreet lettere å mobilisere og fjerne ved lungedrenasje. Mindre sekret gir færre infeksjoner. Medikamentene kan gi luftveisobstruksjon og testes etter egne retningslinjer. Forbehandling med beta-2-agonist er vanlig. Dornase alfa 1 mg/ml (Pulmozyme) 2,5 ml en gang daglig på forstøver. Hypertont saltvann: NaCl 1 mmol/ml (5,85 %); 4 ml × 1–2 til inhalasjon. Ev Mannitol 400 mg(10kapsler) x 2 dersom godkjent doseevalueringstest.

  2. Antibiotika gis liberalt for å unngå permanent lungeskade. Endret mengde og kvalitet på ekspektorat, økt hoste og nedsatt almentilstand vektlegges. Legemiddelvalg gjøres etter resistensmønster, erfaring fra tidligere kurer eller ut fra gamle prøver i påvente av prøvesvar fra aktuell infeksjon. Høy dose er viktig. Varighet av kur bør være minimum 10–14 dager. Antibiotika kan gis peroralt, intravenøst eller som inhalasjon. 

     Pseudomonas aeruginosa: Kan gi kronisk infeksjon.Ved førstegangs oppvekst er det viktig å lykkes med eradikering: ciprofloksacin 25-30 mg/kg/dag peroralt (maksimalt 750 mg × 2) kombinert med inhalasjon av enten tobramycin eller kolistin. Tobramycin gis på forstøver (Tobi) 300 mg × 2 eller som pulver fra egen inhalator (Tobi Podhaler) 112 mg x 2. Kolistin (Promixin) 1–2 mill E × 2 som inhalasjon på forstøver eller som pulver fra egen inhalator (Colobreathe) 1 kapsel (125mg) x 2 Intravenøs behandling kan være aktuelt ved problemer med inhalasjon eller ved residiv etter initial eradikeringskur. Ved kronisk kolonisering med Pseudomonas anbefales gjerne fast suppresjonsbehandling med inhalasjon av antibiotika; tobramycin, colimycin, aztreonam eller levofloxacin. Peroral(ciprofloxacin) eller intravenøs antibiotikabehandling ved behov. 

     Lavdose makrolidbehandling er vist å ha antiinflammatorisk effekt og påvirker virulensegenskaper til Pseudomonas aeruginosa. Anbefales ved kronisk infeksjon med denne mikroben. Dosering: azitromycin 250 mg (1/2 tablett á 500 mg) × 1 daglig som langtidsbehandling.

     For mer utfyllende opplysninger, se OUS ehåndboken .

  3. Bronkolytika gis ved bronkial hyperreaktivitet som er vanlig ved CF. Ofte aktuelt som forbehandling før inhalasjon av andre medikamenter. Det er ikke funnet sikker effekt av inhalasjonsglukokortikoider.

  4. Influensavaksine anbefales alle. Pneumokokkvaksine kan vurderes på individuelt grunnlag 

• Gastrointestinaltraktus/ernæring

  1. Pankreasenzymer: Tas til alle måltider ved påvist pankreasinsuffisiens. Doseringen er individuell og beregnes ideelt sett ut fra kostregistrering hos ernæringsfysiolog.

  2. Vitaminer: Det gis rutinemessig ekstra tilskudd av fettløselige vitaminer til alle: Vitamin A, D, E og K, se L23.1.1 Fettløselige vitaminer – perorale preparater. Dekas Plus (uregistrert) 2 kapsler daglig gir ofte tilstrekkelig tilskudd. 

  3. Kaloritilskudd: Næringsdrikker/ sondeernæring ved behov. 

  4. Leversykdom: Ursodeoksykolsyre kan bremse/forhindre utvikling av alvorlig leverskade ved CF. Indikasjon er ultralydverifisert leveraffeksjon og/eller vedvarende forhøyede leverenzymer uten annen kjent årsak enn CF: Ursodeoksykolsyre 20 mg/kg/døgn fordelt på 2 doser. 

  5. Obstipasjon/DIOS: hydrering + avføringsmiddel som inneholder polyetylenglykol. Ved DIOS er også diatrizoinsyre peroralt/rektalt aktuelt. 

• Kausal behandling 

  Ivakaftor (Kalydeco), ivakaftor-lumakaftor (Orkambi), ivacaftor-tezacaftor (Symkevi)og elexacaftor-ivacaftor-tezacaftor (Kaftrio) er legemidler som virker intracellulært og bedrer transport av klorid og natrium over cellemembranen. Disse medikamentene virker på spesifikke mutasjoner og er derfor foreløpig ikke tilgjengelig for alle med CF. Kaftrio virker på den vanligste CF mutasjonen, delta F508, og ca 85% av norske CF pasienter kan bruke denne. Årsakskorrigerende behandling er spesialistoppgave for lege med særskilt kompetanse på cystisk fibrose. 

Oppfølging

Generelt anbefales rutinekontroll hver 6-12. uke med spirometri, vekt og ekspektoratprøve. Ekspektorat må undersøkes på vanlige mikrober, gram negative staver som Pseudomonas aeruginosa og èn gang i året på mykobakterier. Oppdatert percentilkurve hos barn er viktig. Oppfølging bør være tverrfaglig med fagpersoner med CF-kompetanse (lege, sykepleier, ernæringsfysiolog, fysioterapeut, sosionom, psykolog).

NSCF tilbyr årskontroll til alle med CF og er også tilgjengelig for alle ved behov for råd og veiledning i behandling og oppfølging. 

Aktuelle nettressurser – barn

• Generell veileder i pediatri fra Norsk barnelegeforening (Cystisk fibrose)

• eHåndbok - Norsk senter for cystisk fibrose (ous-hf.no)

• NSCF Norsk senter for cystisk fibrose - Oslo universitetssykehus (oslo-universitetssykehus.no) 

Legemiddelomtaler og preparater

L10.2.1 Adrenerge beta-2-reseptoragonister

L1 Aminoglykosider

L1 Antibakterielle midler

L1 Azitromycin

L1 Cefaleksin

L1 Ciprofloksacin

L1 Fluorokinoloner

L1 Influensavaksine

L1 Kloksacillin, dikloksacillin, flukloksacillin

L1 Kolistin

L1 Makrolider

…

L23 Sondeløsninger og næringsdrikker til voksne

L1 Tobramycin

L1 Trimetoprim–sulfametoksazol

…

L1 Vaksiner

L23 Vitaminer

L23 Vitamin A

L23 Vitamin D og analoger

L23 Vitamin E

L10.3.2.3 Ivakaftor-tezakaftor

L10.3.2.4 Eleksakaftor - ivakaftor - tezakaftor