Generelt

Obstruktiv lungesykdom (OLS) er samlebetegnelse på tilstander med residiverende eller kronisk luftstrømsobstruksjon. OLS omfatter astma hos både barn og voksne, samt kols (kronisk obstruktiv lungesykdom) hos voksne. Hos yngre barn er akutt bronkiolitt nær knyttet til senere astmadiagnose, mens medfødt bronkopulmonal dysplasi i ulike varianter er en mer sjelden årsak til obstruktiv lungesykdom hos barn. 

Ved astma kan luftveismotstanden variere, men er til vanlig normal eller nær normal, mens ved kols er den kronisk økt. Kols omfatter både kronisk bronkitt og emfysem, hvor pasienter med alvorlig sykdom ofte har innslag av begge deler. I tillegg kan kols ofte påvirke pulmonal sirkulasjon og bidra til høyresidig hjertesvikt. Ved karakteristika fra både astma og kols bruker noen betegnelsen ACOS (astma-kols overlappsyndrom), men dette regnes ikke som en egen diagnose. Bronkiektasier regnes av flere som en obstruktiv lungesykdom, men medfører ikke alltid luftveisobstruksjon målt ved spirometri.

Mekanismer som kan føre til luftveisobstruksjon kan variere, men felles for både astma og kols er kronisk inflammasjon av ulike årsaker som kan medføre vasodilatasjon, slimhinneødem, patologisk sekresjon av slim og kontraksjon av glatt muskulatur. Faktorer som bidrar til kronisk luftstrømsobstruksjon som ved kols er remodellering av luftveier med hypertrofi av glatt muskulatur, fibrosedannelse og destruksjon av alveolesepta ledende til emfysem som videre medfører økt stivhet, redusert alveoleflate, nedsatt elastisitet og dynamisk luftveiskollaps.

Hovedtrekk i behandlingen er å unngå eksponering for gasser, partikler og allergener som medfører økt og skadelig luftveisinflammasjon, noe som ikke alltid er mulig. Videre tiltak er å dempe inflammasjon og redusere luftstrømsmotstand med inhalerte glukokortikoider samt bronkodilatasjonsmedikamenter. Forverringer (eksaserbasjoner) av både astma og kols er hyppige og kan ha stor innvirkning på livskvalitet, funksjonsnivå og prognose. Forebygging og håndtering av forverringer er en viktig del av behandlingen og krever god opplæring av pasient, regelmessige kontroller og en plan for håndtering av symptomforverring. 

Symptomer

Både astma og kols er heterogene tilstander og symptomer kan variere betydelig. Hos små barn får man ofte mistanke om astma grunnet betydelige eller vedvarende symptomer i forbindelse med bronkiolitt og andre luftveisinfeksjoner. Hoste og slimproblemer om natten relatert til forkjølelse, høy frekvens av luftveisinfeksjoner eller takypnø utenom infeksjon kan tidlig gi mistanke om astma hos de yngste. Hoste, hvesing/piping og uttalt tungpust i forbindelse med anstrengelse, eller at pasienten er mindre utholdende enn jevnaldrende kan være tegn på astma hos litt eldre barn. Utover dette er generelle tegn på astma tungpust i varierende grad, ofte relatert til luftveiseksponering eller andre stimuli, ofte har pasienten selv mistanke om konkrete utløsende faktorer. Hos yrkesaktive er det viktig å vurdere mulighet for skadelig eksponering i jobbsammenheng. 

Symptomer ved kols, spesielt hos pasienter med kronisk bronkitt er relativt like som ved astma, men symptomer kan vedvare uavhengig av ytre stimuli. Pasienter med hovedsakelig emfysem kan ha relativt lite hoste og slimproblematikk, hovedsymptomene her er ofte betydelig aktivitetsutløst tungpust kombinert med hypoksi. Ved alvorlig grad av kols er pulmonal hypertensjon og høyresidig hjertesvikt ikke uvanlig hvor tretthet, svimmelhet og perifere ødemer kan være en del av symptombildet. 

Diagnostikk

Anamnese er helt sentral for vurdering både ved astma og kols, både i vurdering av alternative diagnoser og for å vurdere alvorlighetsgrad og relevant behandling. Anamnesen kan gi en indikasjon på luftveisobstruksjon, og ved klinisk vurdering er forlenget forsert ekspirasjonstid > 4 sekunder et grovt mål for dette, men ved både astma og kols bør man som hovedregel påvise luftveisobstruksjon ved spirometri for å stille diagnosen. Dette er ikke alltid mulig ved astma, og man må i større grad støtte seg på anamnese og klinisk undersøkelse. Det er likevel ønskelig å bekrefte astmadiagnose ved å påvise variabel luftveisobstruksjon ved spirometri eller PEF-måler så snart dette er mulig. 

Spirometri er viktigste diagnostiske test ved astma og kols. Den kan forsøkes hos barn fra 3-4 års alder og kan gjennomføres både ved diagnostikk og ved kontroll. Med spirometri menes måling av forsert, utåndet luftvolum og luftstrøm ved munnen. Undersøkelsen gjøres som standard sittende. Pasienten skal puste rolig ut til lungene er helt tomme, deretter trekke pusten rolig inn helt til lungene er maksimalt fylt før et raskt og kraftig utpust til lungene er helt tomme, minimum 6 sekunder. Målingen må gjentas minst 3 ganger der alle kvalitetskriterier er oppfylt. Beste FEV₁ og beste FVC fra de godkjente målingene skal rapporteres (FEV₁ og FVC trenger ikke stamme fra en og samme måling). Observerte verdier tolkes både ut fra tidligere resultater hos samme individ og sammenlignes med forventede verdier for personens kjønn, alder, kroppshøyde og etnisitet. Forventningsverdier er vanligvis elektronisk inkorporert i spirometeret, men ofte må dette spesielt tilpasses for barn. Som standard i Norge anbefales GLI (Global Lung Initiative) sine referanseverdier.  

Ved primærdiagnostikk er det relevant å gjøre reversibilitetstest, dette bør gjøres i stabil fase og helst uten bruk av inhalasjonsmedikamenter i forkant.. Spirometri gjøres før og etter inhalasjon med bronkodilatasjon (pre-BD og post-BD). Flere typer bronkodilatasjon kan brukes, enten hurtigvirkende beta-2-reseptoragonist alene, eller sammen med hurtigvirkende antikolinergika. Man regner 10 % økning i forhold til forventet verdi, alternativt 0,2 L hos voksne, som klinisk signifikant, men må brukes med forsiktighet ved diagnostikk da flere ulike lungetilstander kan fremvise reversibilitet. Normalisering av obstruktiv spirometri etter BD utelukker kols som diagnose, og kan gi støtte for astmadiagnose.

Videre er det ofte aktuelt med ulike provokasjonstester ved astmautredning hvor målet er å fremprovosere luftveisobstruksjon under kontrollerte forhold. Provokasjon med metacholin eller mannitol har hhv. høy negativ prediktiv verdi og høy positiv prediktiv verdi. Utover dette kan det være aktuelt med provokasjon med anstrengelse, kulde eller spesifikke allergener. 

Måling av ekspiratorisk toppstrømhastighet med peak flow meter (PEF) har begrensninger ved utredning spesielt ved kols men også astma grunnet stor individuell variasjon. PEF-måling er likevel nyttig for å kunne vurdere luftstrømsvariasjon både som støtte for astmadiagnostikk og for å vurdere behandlingseffekt. PET-måler fås på blå resept og bør brukes sammen med PEF-dagbok.

Behandling

Et hovedprinsipp ved obstruktiv lungesykdom er å unngå at luftveiene blir eksponert for gasser, partikler og allergener som utløser en skadelig inflammatorisk respons. Røykeslutt, skadelig luftveiseksponering eller å unngå kjente allergener eller andre triggere for forverring er eksempler på relevante tiltak. I andre tilfeller som ved virusepidemier, værforandringer, pollenutskillelse og reaksjon på uerkjente allergener er eksponering ofte uunngåelig og man kan da få behov for å gjøre tiltak iht. medikamentell behandling. Behandling er beskrevet under de enkelte tilstandene, men de viktigste kategoriene innenfor inhalasjonsbehandling er felles for de ulike gruppene.