Generelt

Akutte forverringer av kols, også kalt eksaserbasjoner, innebærer episoder med økt tungpust, økt hoste og/eller økt slimproduksjon, ofte samtidig med feber. Årsaken er ofte luftveisinfeksjon hvor virus ofte er utløsende årsak, men hvor man hyppig ser bakteriell superinfeksjon. Det er ofte ikke mulig å skille mellom bakteriell kolsforverring og pneumoni uten radiologisk undersøkelse da symptombildet er likt. Andre årsaker til kolsforverring kan være luftforurensning, værskifte eller eksponering for gasser og partikler som kan utløse en inflammatorisk respons og/eller bronkokonstriksjon. Man kan av og til ikke påvise en sikker utløsende årsak og man bør da vurdere alternative årsaker til symptomforverring. 

Tradisjonelt har man gradert forverringer ut fra behov for behandling, lette forverringer kan håndteres ved å øke doseringen med spray-/pulverinhalatorer, moderate forverringer krever perorale glukokortikoider og/eller antibiotika aktuelt, og alvorlige forverringer defineres som behov for sykehusinnleggelse. Det eksisterer også kriterier for gradering av forverring basert på symptomer og vitale parametre, men disse har vist seg å være vanskelig å bruke i klinisk praksis.

Diagnostikk

Diagnostikk ved kolsforverring omfatter klinisk undersøkelse med mål av vitale parametre, pulsoksymetri og CRP-måling ved mistanke om infeksjon. På legevakt og sykehus er også EKG for vurdering av differensialdiagnoser, rtg og/eller ultralyd av thorax, arteriell blodgass og mikrobiologisk diagnostikk ofte indisert.

De fleste kolsforverringer kan behandles hjemme eller hos fastlege/legevakt. Kriterier for sykehusinnleggelse kan være:

• mistanke om nyoppstått akutt respirasjonssvikt (SpO₂ < 92 %, somnolens, leppecyanose, evt. blodgassfunn (pO₂ < 8,0 kPa og/eller pCO₂ > 6,0 kPa))

• tidligere alvorlige forverringer med behov for ventilasjonsstøtte 

• manglende bedring etter repeterte doser med bronkodilator

• alvorlige symptomer/funn som forverret tungpust i hvile, cyanose, perifere ødemer, forvirring eller somnolens

• alvorlige komorbide tilstander (kardiovaskulær sykdom, diabetes, angst, muskeldysfunksjon, underernæring) 

• vanskelig hjemmesituasjon og/eller lang avstand til sykehus. 

Under transport av pasient med alvorlig kols forverring anbefales oksygentilførsel. For å unngå CO₂-retensjon bør oksygendose titreres med mål om raskt å oppnå SpO₂ mellom 88-92 %. 

Behandling

Det er få studier som omhandler bronkodilatasjon ved kolsforverring, og det mangler evidens rundt bruk av hurtigvirkende sammenlignet med langtidsvirkende medikamenter, og det er heller ikke vist sikker forskjell mellom forstøverbehandling og pulver-/sprayinhalatorer.

1. Hurtigvirkende bronkodilatasjon med SABA og/eller SAMA er førstevalget. 

   Salbutamol (SABA) 0,1 mg inntil x 4-10 i rekkefølge med sprayinhalator på inhalasjonskammer. Pasienten puster vanlig 4-5 ganger inn og ut i kammeret via munnstykke eller maske for hver spray. SABA kan kombineres med ipratropiumbromid (SAMA) 20 µg x 2-8 sprayinhalator på inhalasjonskammer. Doseringen kan gjentas etter 10-20 min. hvis manglende effekt. Pulverinhalatorer, salbutamol 0,2 mg x2-5, alternativt Terbutalin (SABA) 0,5 mg inntil x3 er et alternativ til SABA sprayinhalator. På sykehus/legevakt er forstøverbehandling ofte aktuelt som primærbehandling, spesielt hos pasienter med manglende inhalasjonskraft, dårlig inhalasjonsteknikk, økt slimproduksjon, hos medtatte pasienter og/eller pasienter med respirasjonssvikt. Salbutamol 2,5 -5 mg kombinert med ipratropiumbromid 0,25-0,5 mg. På forstøver er det klinisk tradisjon for å gi SABA initialt inntil hvert 20. minutt, mens SAMA kan gis hver 2. time, men kliniske studier mangler. Døgndose ipratropium over 2 mg bør unngås og kun gis under overvåkning.

   Hos spesielt obstruktive pasienter kan terbutalin gis enten iv/sc som 0,25-0,5 mg x4 daglig, alternativt som kontinuerlig infusjon justert etter klinisk effekt, dosering etter lokale prosedyrer opp til total døgndose 2 mg daglig. Teofyllin har ikke lenger en plass i akuttbehandling ved kolsforverring.  

2. Langtidsvirkende bronkodilatasjon 

   med LABA og/eller LAMA, evt. i kombinasjon med inhalasjonssteroider (ICS) som fast medikasjon bør i utgangspunktet kontinueres under kolsforverring. Enkelte studier har vist gunstig effekt av å øke dosering av SABA/ICS-kombinasjonspreparater ved forverring, noe det også har vært klinisk tradisjon for. Evidens for nytte av økt dosering av LAMA og/eller trippel LABA/LAMA/ICS ved forverringer mangler. Ved bruk av forstøverapparat med SABA/SAMA ved sykehusinnleggelse har man hatt tradisjon for å pause faste spray-/pulverinhalatorer grunnet fare for doserelaterte bivirkninger, spesielt fra antikolinergika, men det anbefales nå å kontinuere eller reoppstarte disse nå snart som mulig forutsatt toleranse. 

3. Oksygen

   er aktuelt med SaO₂ < 88-92 som bør vurderes ut fra habituelle verdier. Oksygen tilføres under kontroll av arterielle blodgasser eller pulsoksymetri. Målverdi SaO₂ > 88-92 %, eller pO₂ 7,5-8,5. Både underbehandling og overbehandling bør unngås

4. Glukokortikoider

   kan forkorte varighet av forverring og bedre lungefunksjon. Førstevalg er Prednisolon 30-40 mg daglig i 5 dager, alternativt metyl-prednisolon eller hydrokortison 250 mg x1 eller 100mg x 2 iv. Ved behov for lengre behandling kan man behandle 7-14 dager uten behov for nedtrappingsregime. Pasienter med eosinofili over 0,3 x10⁹/L og pasienter med tidligere astma/ACOS har oftere effekt, mens eosinofili under 0,1 x10⁹/L er assosiert med dårligere effekt av glukokortikoider. 

5. Antibiotika 

   bør vurderes ved økt tungpust og økt slim/purulent slim. CRP >40 gir støtte for behandling. Enkeltstudier gir støtte for bruk av økt prokalsitonin som markør for effekt av antibiotika, men dette mangler sikker evidens. Behov for NIV eller intubasjon gir støtte for antibiotikabehandling. 

   Ved kolsforverring kan økt bakteriemengde være både primærårsak, men kan også komme sekundært til viral infeksjon. Pneumokokker, Haemophilus influenza og Moraxella catarrhalis har vært regnet som de vanligste bakterielle agens, Pseudomonas aeruginosa eller andre gramnegative bakterier er mer vanlig ved mer alvorlig grunntilstand. Innføring av moderne mikrobiologisk diagnostikk i akuttbehandling av kols er ventet å gi ny kunnskap rundt årsaksforhold ved luftveisinfeksjon og kols. 

   Førstevalg antibiotika er amoksicillin 500 mg x3 po. Alternativer er trimetoprim-sulfametoksazol 800 mg/160 mg x2, doksysyklin 200 mg ladningsdose, 100 mg x1 fra dag 2 eller klaritromycin 250 mg x2/500 mg x1, evt. andre makrolider. Ved sykehusinnleggelse og behov for iv behandling er benzylpenicillin 1,2 g x4 iv førstevalg, cefotaksim 2 g x3 iv ved alvorlig tilstand. Viser ellers til nasjonal faglig retningslinje for antibiotika.  

6. Antiviral behandling 

   kan være aktuelt ved influensasykdom eller Covid-19 infeksjon. Ved influensa og behov for sykehusinnleggelse bør oseltamivir 150 mg x2 i 5 dager vurderes. Ved Covid-19 infeksjon og mild/moderat forverring bør Paxlovid vurderes (nirmatrelvir 300 mg + ritonavir 100 mg x2 i 5 dager). Ved alvorlig forverring med respirasjonssvikt og behov for oksygenbehandling er Paxlovid kontraindisert. Man bør da vurdere glukokortikoider eller annen antiviral behandling etter lokale retningslinjer. Se behandlingsavsnittet i T10.3.5 Covid-19 / Koronavirus ….

7. Non-invasiv ventilasjon er aktuelt ved akutt hyperkapnisk respirasjonssvikt med pH < 7,35 og hyperkapni > 6,0, hypoksi som ikke lar seg korrigere, svært sliten pasient eller annen klinisk indikasjon. Ved manglende effekt av NIV eller kritisk tilstand bør intubasjon vurderes etter å ha gjennomgått eventuelle behandlingsbegrensninger hos den enkelte pasient. Høystrøms-oksygen/nasalbehandling (high-flow nasal therapy, HFNT) kan være et alternativ ved dårlig toleranse for NIV eller behandling ved respirasjonssvikt type 1, men evidensgrunnlaget for HFNT er fortsatt mangelfullt.

8. Behandling av komorbiditet kan ofte ha vesentlig innvirkning på prognose. Hjertesvikt/cor pulmonale, arytmi, koronarsykdom og diabetes er spesielt viktig å være oppmerksom på ved kolsforverring. 

Oppfølging

Før utreise må akutt respirasjonssvikt være kompensert, infeksjon må være under kontroll. Inhalasjonsmedikamenter inkludert inhalasjonsteknikk bør gjennomgås. Behov for NIV og LTOT hjemme bør vurderes. Røykeavvenning, vaksinering, behov for rehabilitering og ernæringstiltak bør gjennomgås. Man bør ta sikte på kontroll hos fastlege eller ved poliklinikk 4 uker utreise, samt regelmessige kontroller etter dette.