Kort oppsummering

Astmapasienter som forblir ukontrollert med dårlig symptomkontroll og/eller hyppige forverringer tross høydosert astmabehandling, når all annen behandling er optimalisert, omtales som alvorlig astma. Dette kapittelet omtaler diagnostikk, behandling og oppfølging av denne pasientgruppen.

Innledning

Astma er en heterogen sykdom. Selv om de fleste oppnår sykdomskontroll på lav til moderat dose inhalert kortikosteroid (ICS), forblir endel ukontrollert tross enda høyere dosering (Tabell 1 T10 Tabell 1 - Definisjon av høydose inhalasjonskortikosteroid for voksne og unge (>12 år)). Pasienter som må stå på høydosert kombinasjonsbehandling med ICS og langtidsvirkende beta₂-agonist (LABA) kontinuerlig for å oppnå sykdomskontroll, eller som blir verre ved nedtrapping, har en vanskelig behandlbar astma. For de fleste er årsaken behandlingsbarrierer, slik som manglende sykdomsforståelse, nedsatt etterlevelse av behandling, feil inhalasjonsteknikk eller tilstedeværelse av annen sykdom som påvirker symptombildet. Pasienter som forblir ukontrollert etter optimalisering av disse forhold, har alvorlig astma.^[1]

Generelt

Astma regnes som ukontrollert ved dårlig symptomkontroll, hyppige forverringer som krever perorale kortikosteroider (≥2/år) eller dersom personen med astma siste år har gjennomgått en alvorlig forverring som krevde sykehusinnleggelse. Dårlig symptomkontroll preges av økt forbruk av anfallsmedisin, aktivitetsbegrensning og/eller nattlige oppvåkninger. Dette kan kartlegges med Astmakontrolltest (Tabell 2 T10 Tabell 2 - Astmakontrolltest fra 12 år og eldre). Symptomskår <20 indikerer dårlig symptomkontroll.^[1]

Symptomer

Klassiske astmasymptomer er piping fra luftveier, tungpust, tetthet for bryst og hoste. Symptomene varierer over tid og i intensitet og er ofte verre om natten eller tidlig på morgenen. Dette kan gi nattlige oppvåkninger. Symptomer kan trigges av luftveisinfeksjoner, allergener, værforhold (ofte kulde eller fukt), eller irritanter slik som røyk, luftforurensing og sterke lukter.

Diagnostikk

I tillegg til variable luftveissymptomer forenlig med astma, kreves objektivt funn av variabel luftveisobstruksjon. Dette påvises ved spirometri, eventuelt med tillegg av reversibilitetstest, provokasjonstest eller variasjon i toppstrømningshastighet (peak expiratory flow/PEF) over tid.^[2] Stor spirometrisk variasjon i forsert ekspiratorisk volum det første sekund (FEV₁) mellom kontroller kan også brukes, med mindre fluktuasjonen i målingene er forårsaket av luftveisinfeksjon. Ved mistanke om alvorlig astma må overnevnte behandlingsbarrierer ved vanskelig behandlbar sykdom evalueres.

Hos de fleste med alvorlig astma drives sykdommen av type 2 inflammasjon (T2).

Markører for T2 inflammasjon er: 

1. Spesifikt IgE i serum/positiv prikktest hos pasient med symptomer ved relevant eksponering for allergen.

2. Eosinofile celler i blod. 

3. Fraksjon av ekshalert NO (FeNO) i utåndingsluft. 

Global Initiative for Asthma (GINA) har definert flere markører, inkludert cut-off nivåer for T2 inflammasjon: Klinisk, allergendrevet astma, eosinofile i blod ≥150 celler/μl, FeNO ≥20 ppb eller eosinofile i sputum ≥2%.^[2] Norsk praktisk veileder for alvorlig astma setter eosinofile ≥300 celler/μl som kriterium for anti-IL5 og anti-IL5 reseptorbehandling (≥150 hvis under behandling med perorale kortikosteroider).[3] I Norge er dupilumab godkjent på samme vilkår som IL-5 hemmere med like kriteria for behandling. Våre naboland bruker forhøyede eosinofile og/eller FeNO >25 ppb som behandlingskriterium for dupilumab i tråd med anbefalinger fra GINA.^{[1, 4, 5]}

Behandling

Sykdomsforståelse må sikres og er viktig for god etterlevelse og for å unngå utløsende triggere. Allergisanering kan være aktuelt. Hos de med alvorlig astma opplever så mange som 15% at anfall kan utløses av acetylsalisylsyre eller NSAIDS.^[6] Medikamentell behandling må optimaliseres. Tiotropium anbefales som tilleggsbehandling ved manglende sykdomskontroll i GINA trinn 4-5,^[2] og pasienten må få en plan for opp-/nedtrapping av behandling ved endring av symptombildet. Komorbid sykdom som påvirker symptombildet må håndteres. Feilbruk av inhalatorer er vanlig, og opplæring i inhalasjonsteknikk skal tilbys. 

Pasienter som ikke oppnår symptomkontroll ved konvensjonell behandling på GINA trinn 4-5, og pasienter med høy bivirkningsrisiko på denne behandling, bør henvises lungespesialist for vurdering om det foreligger indikasjon for biologisk behandling. De biologiske preparatene er alle injeksjonspreparater som tas hver 2-8 uke avhengig av preparat. P.t. eksisterer ikke biologisk behandling mot T2 lav astma.

For pasienter sensibilisert mot helårsallergen hvor symptomer har sammenheng med eksponering, kan behandling med monoklonalt antistoff mot IgE, omalizumab vurderes. Ved annen T2 høy astma kan anti-IL5 (mepolizumab og reslizumab), anti-IL5 reseptor (benralizumab) eller anti-IL4 (dupilumab) være aktuelt.^[1] De biologiske medikamentene som blokkerer IL-5 signalveien gir reduksjon av de eosinofile cellene. Anti-IL4 fører til fall i FeNO mens man ofte ser forbigående stigning i antall eosinofile. Både IL5-hemmere og anti-IL4 reduserer antall astmaforverringer og behovet for perorale kortikosteroider.

Akuttbehandling

Ved alvorlige forverringer av alvorlig astma der man ikke kommer til mål ved opptrapping av konvensjonell astmamedikasjon, eller kortvarig kur med perorale glukokortikoider, se behandlingsavsnittene i terapikapittel T10.2.2 og T10.2.4.

Kontroll og oppfølging

Pasienter med alvorlig astma bør følges av lungespesialist minst hver 6. måned og hyppigere dersom klinisk tilstand tilsier det, samt ved betydningsfull endring i medikamentelle behandling. Behandlingsmål er kontroll av astmasymptomer og fravær av behandlingskrevende forverringer, samt reduksjon av høye doser inhalerte og perorale kortikosteroider. Ved kontroll sikres god etterlevelse, samt toleranse av behandlingen. Instruksjon i inhalasjonsteknikk bør tilbys regelmessig.

Etiologi

For etiologi og patofysiologi, se T10 Etiologi

Profylakse

Inhalert kortikosteroid er bærebjelken i all astmabehandling. Pasienter som har stått sammenhengende på perorale glukokortikoider i mer enn 3 måneder bør få utført beintetthetsmåling. Forebyggende osteoporosebehandling kan være aktuelt. Influensavaksine anbefales alle med kronisk lungesykdom.

Epidemiologi

Forekomst av astma estimert fra reseptforskriving i Norge er 5% av den voksne befolkning.^[7] Av disse er 3-4% estimert å ha alvorlig astma.^[8]

Differensialdiagnoser

Sykdommer som kan forveksles med astma grunnet lignende symptombilde er bl.a.: Eosinofil granulomatose med polyangitt, allergisk bronkopulmonal aspergillose, dysfunksjonell pusting, stemmebåndsdysfunksjon/ILO (inducible laryngeal obstruction), gastroøsofagal refluks, bronkiektasier, lungeemboli, endobronkial tumor eller fremmedlegeme, trakeobronkomalasi, cystisk fibrose, kols, sarkoidose, kroniske luftveisinfeksjoner, angst/depresjon, overvekt og obstruktiv søvnapné. Sykdom i øvre luftveier, slik som rhinitt, sinusitt og kronisk rhinosinusitt med eller uten nesepolypper kan forverre symptombildet og kan ha samme inflammasjonsprosess.

Komplikasjoner

Langvarig astma kan føre til kronisk remodulering av luftveier med luftveisobstruksjon og bronkiektasier. Høydose ICS over lang tid og gjentatte perorale glukokortikoidkurer kan gi mange, tildeles alvorlige bivirkninger, se ….

Prognose

Alvorlig astma har dårligere prognose enn mild til moderat astma med tanke på kronisk lungesykdom, sykehusinnleggelse og død.

Informasjon til pasient

Alle pasienter med alvorlig astma bør få en individualisert plan for behandling slik at de blir i stand til å starte egenbehandling ved forverring av symptombildet.

Seponering

Perorale steroider bør unngås i astmabehandling. Nedtrappingsskjema er etablert under dekke av biologisk behandling.^[9] Ved god astmakontroll er det ofte mulig å trappe ned/seponere annen mindre effektiv antastmatika. Man bør være svært forsiktig med nedtrapping av inhalasjonssteroid utover moderat dosering.

Graviditet

Symptomkontroll ved astma kan variere under svangerskap og en hyppigere oppfølging må vurderes. Det er viktig at behandling med inhalasjonssteroider fortsetter under svangerskapet for å forebygge forverringer. Når det gjelder biologisk behandling, har man noe erfaring med omalizumab som har vært lenger på markedet enn de øvrige medikamentene. Omalizumab kan vurderes under graviditet og amming dersom klinisk nødvendig. For de nyere legemidlene mepolizumab, reslizumab, benralizumab og dupilumab er data mer begrenset. Bruk hos gravide bør derfor bare skje hvis potensielle fordeler oppveier for risiko for foster, og amming frarådes da sikkerhetsdata mangler.

Se også 

T10.2.1. T10 Astma

Nettressurser

• www.ginasthma.org 

• Praktisk veileder for alvorlig astma hos voksne (legeforeningen.no) 

• Astma – Svær – Udredning og behandling af patienter med mulig svær astma – DLS | Dansk Lungemedicinsk Selskab 

Metodevurderinger

• Benralizumab (Fasenra): Behandling av alvorlig eosinofil astma. 

• Mepolizumab (Nucala): Tilleggsbehandling ved alvorlig refraktær eosinofil astma 

• Reslizumab (Cinqaero): Behandling av alvorlig eosinofil astma. 

• Dupilumab (Dupixent): Til pasienter med moderat til alvorlig astma. 

Tabell 1 - Definisjon av høydose inhalasjonskortikosteroid for voksne og unge (>12 år)

CFC: Klorofluorokarbon spray. HFA: hydrofluoralkandrevet spray. *Ekstra små partikler

Tabell 2 - Astmakontrolltest fra 12 år og eldre

I løpet av de siste fire ukene:

Legg sammen tallene for å få poengsummen.

Legemiddelomtaler og preparater

L10.2.1 Adrenerge beta-2-reseptoragonister 

L10.2.2.1 Beklometason 

L10.2.2.2 Budesonid 

L10.2.2.4 Flutikason 

L10.2.1.2 Formoterol 

L10.2.9.3 Formoterol-budesonid … 

L10.2.2 Inhalasjonsglukokortikoider 

L10.2.4.3 Ipratropium 

L10.2.3 Leukotrienreseptorantagonist 

L10.2.3.1 Montelukast 

L10.2.7.1 Alfa-1-antitrypsin, human 

L10.2.1.6 Salmeterol 

L10.2.9.7 Salmeterol-flutikason

L10.2.5.1 Koffein og koffeinsalter 

L10.2.4.4 Tiotropium

L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon …

Kilder

Difficult-to-treat & Severe Asthma in adolescent and adult patients. Diagnosis and Management. A GINA Pocket Guide For Health Professionals. V2.0 April 2019. Global Initiative for Asthma, 2021. Available from: www.ginasthma.org. 

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021. Available from: www.ginasthma.org. 

Lehmann S, Stylianou E, Tøndell A, et al. Praktisk veileder for alvorlig astma hos voksne. Norsk Forening for Lungemedisin.2019. Praktisk veileder for alvorlig astma hos voksne (legeforeningen.no). 

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2021) Dupilumab for treating severe asthma with type 2 inflammation. https://www.nice.org.uk/guidance/ta751

Porsbjerg C, von Bülow A, Wimmer A, et al. Retningslinje for behandling af svær astma med biologiske lægemidler. Dansk Lungemedicinsk Selskab. (2020). https://lungemedicin.dk/astma-svaer-biologiske-behandlinger/ 

Rajan, J.P., N.E. Wineinger, D.D. Stevenson, et al., Prevalence of aspirin-exacerbated respiratory disease among asthmatic patients: A meta-analysis of the literature. J Allergy Clin Immunol, 2015. 135(3): p. 676-81 e1.

Nystad, W. Tema: Hva er forekomsten av astma, allergisk rhinitt og atopisk eksem blant barn, unge og voksne? Folkehelseinstituttet. Dato 19.12.2021. Se www.fhi.no.

Hekking PW, Wener RR, Amelink M, et al. The prevalence of severe refractory asthma. J Allergy Clin Immunol 2015; 135: 896–902.

Menzies-Gow A, Corren J, Bel EH, et al. Corticosteroid tapering with benralizumab treatment for eosinophilic asthma: PONENTE Trial. ERJ Open Res. 2019 Jul; 5(3): 00009-2019.

Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J 2014; 43: 343-373. DOI: 10.1183/09031936.00202013