Generelt

Astmaforverring kan defineres som forverring av symptomer som krever endret behandling. Vanlige årsaker til astmaforverringer er virusinfeksjoner, eksponering for gasser, partikler eller andre allergener inkludert matallergi, værskifte inkludert pollenutskillelse eller fysisk anstrengelse. Faktorer som manglende bruk av inhalasjonssterioder, dårlig etterlevelse eller manglende behandlingsplan for astma øker risiko for forverringer. 

De fleste forverringer kan behandles enten av pasienten selv etter en behandlingsplan eller hos fastlege/legevakt, mens et mindretall vil utvikle en mer alvorlig forverring som kan kreve sykehusinnleggelse. 

Viktigste kriterier for innleggelse er alvorlige eller livstruende forverringer med hypoksi, takykardi og økt respirasjonsfrekvens (se egen tabell). Øvrige kriterier er manglende effekt av initiale behandling med SABA, sosiale forhold eller andre tilstander som påvirker prognosen. Faktorer som tidligere historikk, sykdomsforståelse og compliance bør ha innvirkning på håndtering av forverringer. 

Hovedbehandling ved astmaforverring er SABA på inhalasjonskammer i gjentatte doser til effekt, evt. behandling med forstøver. Rask oppstart med perorale glukokortikoider forkorter ofte sykdomsforløpet. De fleste milde forverringer kan behandles ved økt inntak av inhalasjonsmedikamenter etter behandlingstrappen. 

De fleste livstruende anfall oppstår fordi pasient, pårørende og/eller lege ikke oppfatter alvorlighetsgraden tidsnok, og man kan ofte i etterkant påvise et stort forbruk av SABA og manglende bruk av ICS i forkant av forverring.  

Diagnostikk

Astma er karakterisert som en tilstand med variabel luftstrømsobstruksjon, og det er en uklar overgang for hva som kan betegnes som en variasjon av daglige symptomer og som kan kreve justeringer i henhold til behandlingstrappen nevnt over, eller hva som bør defineres som en astmaforverring og som kan kreve mer omfattende tiltak. 

Diagnostikk ved astmaforverring omfatter klinisk undersøkelse med mål av vitale parametre, pulsoksymetri og CRP-måling ved mistanke om infeksjon. På legevakt og sykehus er også EKG for vurdering av differensialdiagnoser, arteriell blodgass og mikrobiologisk diagnostikk ofte indisert. Rtg og/eller ultralyd av thorax er aktuelt for å vurdere differensialdiagnoser som f.eks. infeksjon og pneumothorax, men utelates ofte hos de minste barna. 

Det er en rekke ulike differensialdiagnoser til astmaforverring hvor ikke alle nevnes her. Fremmedlegeme eller ulike infeksjonstilstander er mest aktuelt hos de minste. EILO (exercise induced laryngeal obstruction) eller annen variabel stemmebåndsdysfunksjon er relativt vanlig hos ungdom og er ofte vanskelig å skille fra astmaforverring. Hos eldre pasienter er akutt hjertesykdom eller lungesykdom viktige differensialdiagnoser. 

Astmaforverring kan deles inn i 4 kategorier, mild, moderat, alvorlig og livstruende, basert på symptomer og vitale parametre. 

• Mild forverring

  Symptomer kun ved aktivitet

• Moderat forverring

  Symptomer i hvile, kan snakke hele setninger. Rolig, foretrekker å sitte fremfor å ligge. 

  • Voksne og ungdom

    SpO₂ ≥ 90 %, puls ≤ 120, RF ≤ 30 

  • Barn over 5 år

    SpO₂ ≥ 92 %, puls ≤ 125, RF ≤ 30 

  • Barn 1-5 år

    SpO₂ ≥ 92 %, puls ≤ 140 RF ≤ 40 

• Alvorlig forverring

  Betydelig tungpust, kan ikke snakke hele setninger, sitter oppreist, urolig. Jugulare/intercostale inndragninger.

  • Voksne og ungdom

    SpO₂ ≤ 90 %, puls ≥ 120, RF ≥ 30

  • Barn over 5 år

    SpO₂ ≤ 92 %, puls ≥ 125, RF ≥ 30

  • Barn 1-5 år

    SpO₂ ≤ 92 %, puls ≥ 140, RF ≥ 40

• Livstruende forverring

  SpO₂ < 92 % hos voksne/ungdom, < 90 % hos barn. Som for alvorlig astma, i tillegg en eller flere av: 
  

  • Svake respirasjonslyder (stille lunger)

  • Svake respirasjonsbevegelser 

  • Cyanose

  • Stigende PaCO₂ og/eller pH <7,35

  • Hypotensjon eller arytmi 

  • Nedsatt bevissthet, uro eller forvirring 

Behov for sykehusinnleggelse avhenger av alvorlighetsgrad og effekt av behandling. Hos barn bør moderate forverringer som ikke har god effekt initial behandling og/eller som har behov for SABA hyppigere enn hver 4.time vurderes for innleggelse, i tillegg til alle alvorlige og livstruende forverringer. Tilsvarende kriterier gjelder også for voksne, men her kan man i større grad ta hensyn til tidligere historikk ved forverringer, pasientens innsikt og compliance.

Behandling

De fleste astmaforverringer kan behandles hjemme eller hos fastlege/legevakt, og mange pasienter vil allerede ha startet behandling på eget initiativ før de tar kontakt med lege. Prinsippene for inhalasjonsbehandling er de samme både i og utenfor sykehus. Milde og moderate forverringer kan som regel behandles med aerosol/spray på kammer, mens ved alvorlige og livstruende forverringer bruker man oftest forstøverapparat

1. Aerosol/spray på inhalasjonskammer er primærbehandling ved mild og moderat forverring for både barn og voksne. Aerosol med SABA evt. også SAMA på kammer er like effektivt som forstøverapparat, men krever hyppig dosering for å gi tilstrekkelig effekt. Munnstykke foretrekkes foran maske så langt det er mulig.

   1. SABA er startbehandling og består av inhalasjoner med salbutamol 0,1 mg på inhalasjonskammer. Pasienten puster vanlig 4-5 ganger inn og ut i kammeret via munnstykke eller maske for hver spray. Startdosering er 4-10 spray for både voksne og barn avhengig av symptomer. Dette kan gjentas etter 15-20 minutter avhengig av effekt de neste to timene, deretter hver 2-6 time etter individuell vurdering. SABA finnes også i pulverform, både salbutamol 0,2 mg eller terbutalin 0,25-0,5 mg kan tas i gjentatte doser inntil effekt hvis ikke spray og inhalasjonskammer er tilgjengelig.  

   2. SAMA er mindre brukt ved mild og moderat forverring og hos barn, men ved behov kan man legge til ipratropium 20 µg som tas på samme måte som SABA. For både barn og voksne kan man starte med 2-8 doser for både voksne og barn avhengig av symptomer. Også dette kan gjentas etter 15-20 minutter de neste to timene, deretter hver 4-6 time etter individuell vurdering. 

2. Forstøverapparat anbefales ved manglende effekt av inhalasjon på kammer eller ved alvorlig eller livstruende forverring:

   1. SABA i form av salbutamol brukes alene, eventuelt sammen med saltvann eller ipratropium i forstøverapparat. Dosering er salbutamol 2,5 mg for barn under 25 kg, eventuelt 1,25 mg for barn under 1 år. For barn over 25 kg, ungdom og voksne er startdose 5 mg. Dose kan gjentas etter 15-20 minutter de neste to timene, deretter hver 2-6 time etter individuell vurdering.

   2. SAMA er aktuelt hvis SABA alene ikke har tilstrekkelig effekt. Ipratropium kan brukes alene, men brukes ved astma oftest sammen med 2. dose salbutamol i forstøverapparat. Dosering er ipratropium 0,25 mg hos barn under 12 år og 0,5 mg hos ungdom og voksne. Døgndose over 1 mg for barn og 2 mg for voksne bør unngås og kun gis under overvåkning.

   3. Racemisk adrenalin har ikke dokumentert effekt utover SABA, og har i tillegg flere bivirkninger enn SABA. Tilsvarende er teofyllin og aminofyllin ikke lenger anbefalt i klinisk bruk ved astma grunnet usikker effekt og betydelige bivirkninger. Disse preparatene inngår ikke lenger i standardbehandling av akutt astma, men kan brukes etter individuell vurdering ut fra lokale retningslinjer. 

3. Systemisk bronkodilatasjon er kun unntaksvis aktuelt ved astmaforverring da iv. administrering er assosiert med flere bivirkninger i forhold til effekt sammenlignet med inhalert SABA. Hvis pasienten ikke er i stand til å ta inhalasjonsmedikamenter er terbutalin iv eller sc et alternativ. Terbutalin kan gis til barn som 25µg/kg per 24 timer, fordelt på minst 4 subkutane doser. Alternativt kan man gi en iv støtdose på 2-10 µg/kg over 10 minutter, etterfulgt av døgndose på 25 µg/kg kontinuerlig over 24 timer. Lokale prosedyrer på sykehus angir ofte vesentlig høyere doser fra 0,5 µg/kg/min opp til maksimalt 10 µg/kg/min, hvor man da justerer dosering kontinuerlig etter effekt og toleranse under tett oppfølging på overvåkningsenhet.  

   Til voksne kan man gi terbutalin 2 mg per 24 timer fordelt på minst 4 sc doser. Alternativt iv støtdose på 0,1 mg over 10 minutter, etterfulgt av 2 mg over 24 timer som kontinuerlig infusjon. Som hos barn eksisterer ofte lokale prosedyrer som kan angi vesentlig høyere doseringer opp mot 10 µg/kg/min. Ved alvorlig eller livstruende astmaanfall relatert til anafylaksi er adrenalin aktuelt: Adrenalin 0,01 mg/kg inntil 0,5 mg for barn, og 0,5 mg for voksne settes intramuskulært (ikke intravenøst). 

4. Oksygen gis så snart som mulig ved behov for å oppnå en SaO₂ på 94-98 % hos barn, 93-95 % hos ungdom og voksne. Ved livstruende astmaanfall gis 100 % oksygen initialt, men vedvarende overdosering bør unngås. 

5. Systemiske glukokortikoider/steroider bør gis så snart som mulig ved alvorlige og livstruende forverringer. Det er ofte også aktuelt ved moderate forverringer, mens milde forverringer trenger oftest ikke dette. Perorale steroider har like god effekt som intravenøs administrasjon, tid til innsettende effekt er 3-4 timer, mens full effekt tar 12-48 timer.

   1. Prednisolon er førstevalg. 1-2 mg per kg, maks 40 mg x1 daglig for barn. Varighet 3 dager eller til bedring. For voksne 30–50 mg x1 daglig avhengig av symptomer, varighet 5-7 dager, nedtrapping er normalt ikke nødvendig ved bruk under 14 dager.

   2. Deksametason er alternativ, 0,6 mg/kg/dag for barn, for voksne 4 mg inntil x4 som startdose. 

   3. Hydrokortison iv er aktuelt hvis pasienten ikke er i stand til å ta peroral medisinering. Støtdose på 100 mg eller 4 mg/kg, deretter 4 mg/kg inntil maks 100mg x4 for barn. Hos voksne startdose 250 mg, deretter 250 mg x3-4 i døgnet, dose kan justeres etter pasienten tilstand.  

6. Magnesiumsulfat iv kan vurderes som tilleggsbehandling hos pasienter med alvorlig eller livstruende astmaforverring. MgSO₄ blandet i saltvann med dosering 50 mg/kg for barn over 5 år, eller 2 g for voksne gis som iv infusjon over 20 min. Behandling er i stor grad basert på klinisk tradisjon da behandlingen mangler sikker dokumentasjon, spesielt for barn under 5 år. Magnesium bør ikke gis ved hypermagnesemi, men har ellers få bivirkninger.  

7. Ventilasjonsstøtte må vurderes ved livstruende astmaforverring med manglende effekt av primærbehandling, vedvarende, betydelig hypoksi/hyperkapni og/eller mental endring. Både CPAP og NIV via maske eller høystrømsbehandling ved nesekateter (HFNT) kan lette respirasjonsarbeidet ved astmaforverring, men disse tiltakene må ikke forsinke intubasjon når dette er indisert. Inhalasjonsgasser med bronkodilaterende effekt omtales ikke videre her.

8. Antibiotika eller slimløsende midler har ikke en plass i generell behandling av astmaforverring, men kan brukes som vanlig ved egen indikasjon. 

9. Væskebehandling er ofte aktuelt grunnet nedsatt inntak og væsketap ved økt pustearbeid. Tilsvarende kan det være behov for korrigering av kalium, natrium eller andre elektrolytter. 

Oppfølging

Pasienten bør ikke skrives ut fra sykehuset før tilstanden er stabil med en behandling som kan videreføres hjemme. For eldre barn og voksne kan PEF-målinger brukes som en del av klinisk vurdering. Før utreise bør man på ny gjennomgå diagnose og bakgrunn for forverring. Skriftlig behandlingsplan bør oppdateres, inhalasjonsteknikk bør sjekkes og man bør sikre videre oppfølging. Barn innlagt på sykehus eller som har hyppige moderate forverringer bør få tilbud om oppfølging hos barnemedisinsk poliklinikk innen 1-2 mnd. Voksne bør få oppfølging hos fastlege eller lungespesialist etter individuell vurdering.