T10.2.2 Kronisk obstruktiv lungesykdom (kols)

Publisert: 27.01.2016

Kort oppsummering

Definisjon: Stadium I: FEV1 ≥ 80 % av forventet. Stadium II: 50 % ≤ FEV1 < 80 %. Stadium III: 30 % ≤ FEV1 < 50 %. Stadium IV: FEV1 < 30 % av forventet eller respirasjonssvikt eller høyresidig hjertesvikt.
Diagnostikk: Klinisk undersøkelse. Spirometri. Bronkial reversibilitetstest bør gjennomføres i en stabil fase. Røntgen-, ev. CT-thorax.
Legemiddelbehandling: Stabil sykdom: a. Bronkodilatatorer: korttidsvirkende beta-2-agonister, antikolinergika, teofyllin eller kombinasjoner av disse, avhengig av effekten på hver enkelt pasient og bivirkninger. Langtidsvirkende adrenerge beta-2-agonister og langtidsvirkende tiotropium fører til forbedring av lungefunksjon, livskvalitet og redusert risiko for eksaserbasjon og relaterte sykehusinnleggelser. b. Kombinasjon av langtidsvirkende adrenerge beta-2-reseptoragonister og inhalasjonsglukokortikoider: Indikasjonen er alvorlig kols med en eller flere forverringer per år. c. Trippelbehandling med tiotropium, langtidsvirkende beta-2-reseptoragonister og inhalasjonsglukokortikoider: kan prøves ut der alvorlige symptomer og hyppige forverringer gir dårlig livskvalitet. d. Roflumilast: ved alvorlig kols med hoste og oppspytt og flere forverringer. e. Influensavaksinering årlig og pneumokokkvaksinering ved alvorlig sykdom. f. Systemisk glukokortikoidbehandling: når andre legemidler ikke lindrer symptomene. g. Osteoporoseprofylakse til risikopasienter.

Sykdommen er karakterisert av luftstrømobstruksjon som ikke er fullt reversibel. Luftstrømobstruksjonen er vanligvis progredierende og assosiert med en økt inflammatorisk reaksjon på skadelige partikler eller gass. Alle nivåer i luftveiene angripes, men hovedtyngden av symptomer skriver seg fra økt luftveismotstand i små, perifere luftveier samt destruksjon av alveoler ledende til emfysem i lungeparenkymet. Luftstrømobstruksjonen er vanligvis både progressiv og assosiert med en inflammatorisk reaksjon i små, perifere luftveier (bronkiolitt) og emfysem i lungeparenkymet. Sykdommens progresjon, målt som årlig reduksjon i FEV₁, varierer betydelig. Komorbiditet som arteriosklerotiske hjerte- og karsykdommer, osteoporose, diabetes, lungekreft, depresjon og angst, underernæring, muskeltap og muskeldysfunksjon er vanlig ved alvorlig kols.

Etiologi

Den vanligste årsaken til kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) er tobakksrøyking. Andre kjente årsaker i Norge er yrkesmessig eller annen eksponering for skadelig støv, gass og damp (bl.a aluminium,kullstøv,steinstøv, organisk støv, metalldamp). Lav sosioøkonomisk gruppetilhørighet er en selvstendig risikofaktor. Medfødt (homozygot) mangel på proteasehemmeren alfa-1-antitrypsin kan gi emfysem, også hos ikke-røykere. Tidlig barneastma er en sterkt uttalt risikofaktor for kols i voksen alder.

Diagnostikk

Sykdomsmanifestasjonene er mangesidige og endres med økende grad av luftveisobstruksjon; fra hoste og oppspytt, langvarige forkjølelsesepisoder med bronkial katarr til åndenød ved lette anstrengelser, og til åndenød ved tale og i ro. Fysikalske tegn på trange luftveier (piping i ekspiriet) og hyperinflasjon (manglende hjertedemping, svak respirasjonslyd) er vanlig. Bullae og bronkiektasier lar seg påvise røntgenologisk og ved computertomografi av thorax. Ved spirometriske målinger graderes sykdommen i fire stadier hvor alle har en FEV₁/FVC < 70 % etter forutgående bronkodilatasjon.

Bronkiektasier er en egen diagnose med egne risikofaktorer og ikke nødvendigvis assosiert med KOLS. CT-thorax kan bekrefte emfysem selvom bullae ikke nødvendigvis opptrer. KOLS er gjerne symptomfattig fram til 50-60 års alder. Hoste og oppspytt i risikogrupper er tidlige tegn som bør initiere videre utredning. Selv om måling av FEV₁ inngir til fire stadier (alvorlighetsgrader) er nyttig, er internasjonal strategi fokusert på inndeling etter symptombyrde og risiko for eksaserbasjoner. Dette må tas med i vurderingen når medikamentell behandling institueres.

Stadium I: Mild kols

FEV₁ ≥ 80 % av forventet verdi

Stadium II: Moderat kols

50 % ≤ FEV₁ < 80 %

Stadium III: Alvorlig kols

30 % ≤ FEV₁ < 50 %

Stadium IV: Svært alvorlig kols

FEV₁ < 30 % av forventet verdi eller nærvær av respirasjonssvikt eller høyresidig hjertesvikt

Forventet FEV₁ (liter) er avhengig av alder, kjønn, kroppshøyde og etnisitet. Se T10 Obstruktiv lungesykdom.

Siden også aldringsprosessen påvirker de dynamiske lungevolumina, kan anvendelsen av en fiksert ratio på 0,7 forårsake en overdiagnostisering av kols hos eldre og en underdiagnostisering hos yngre. De fleste spirometer har inkorporert forventningsverdier relatert til aldre, kjønn og kroppshøyde.

Bronkial reversibilitetstest bør gjennomføres i en stabil fase, først og fremst for å registrere maksimum FEV₁. Etter den første spirometri gis adrenerg beta-2-reseptoragonist (f.eks. 0,4 mg salbutamol eller 1 mg terbutalin) alene eller i kombinasjon med et antikolinergt middel (0,08–0,12 mg ipratropium) og spirometrien gjentas etter 30 minutter.

En positiv reversibilitetstest indikerer effekt av antiobstruktiv behandling. På den annen side vil en negativ reversibilitetstest ikke utelukke klinisk nytte av antiobstruktiv behandling. FEV₁ har ikke tilsvarende diagnostisk verdi ved KOLS som ved astma, da FEV₁ primært eksplorerer større og mellomstore luftveier, mens symptomene ved KOLS primært skriver seg fra de minste luftveiene.

Når FEV₁ < 1 liter eller 30% av forventet, tilrås blodgasser. Alveolær hypoksi medfører pulmonal hypertensjon og slik kan utløse høyresidig hjertesvikt.

I sluttstadiet av KOLS er det ofte en hypoksemi med eller uten hyperkapni. Blodgassanalyser bør gjøres hos alle med FEV₁ < 40 % av forventet verdi eller SaO₂ < 92 %. Tegn på høyresidig hjertesvikt er ankelødem, forstørret lever og stuvning i vena jugularis. Klinisk årvåkenhet er viktig overfor andre sykdommer som opptrer samtidig med KOLS. Det er ofte iskemisk hjertesykdom, venstre og høyre hjertesvikt, tromboemboli, osteoporose, depresjon og angst. Disse sykdommene må få egne, effektive behandlingsregimer.

Ikke-medikamentelle tiltak – minske risikofaktorer

Røykeavvenning (se også T5 T5 Røykeavvenning): Røykestopp er den mest betydningsfulle intervensjonen ved kronisk obstruktiv lungesykdom. Røykestopp stanser det akselerte tapet av lungefunksjon og er viktig uansett hvilket stadium av KOLS pasienten har. Mindre hoste og oppspytt, varmere hender og bedre luktesans er gjerne første tegn på bedring. Alle røykere skal ved hver konsultasjon spørres om røykevaner og om de har tenkt å slutte. Tilby hjelp og motiver. Sett av tid til egne røykesluttkonsultasjoner. Pasienter som ikke klarer å slutte på egen hånd anbefales å delta på røykeavvenningskurs med skolerte veiledere. Psykologisk avhengighet og nikotinavhengighet er de viktigste avhengighetsfaktorene. Nikotinsubstitusjon, bupropion og vareniklin kan være en hjelp for dem som er motivert for å slutte å røyke.

God informasjon om forventede og ufarlige bivirkninger er nødvendig for god complience.
1. Til personer som røyker mindre enn 10 sigaretter per dag anbefales nikotintyggegummi 2 mg × 5–10 eller depotplaster 10 mg/16 timer
2. Til dem som røyker mer anbefales en kombinasjon av depotplaster 15 mg/16 timer, ev. 21 mg/24 timer og tyggegummi 4 mg × 5–10
3. Elektroniske sigaretter kan være et alternativ. Snus frarådes som et alternativ sfa. sammenheng med både pankreascancer og pankreatitt.
Generelt anbefales 1–3 måneders bruk. Inhalasjon og sugetabletter kan også benyttes. Blant motiverte forventes etter 12 måneder at 10–16 % har sluttet å røyke mot 3–4 % på placebo. Bupropion og vareniklin fordobler sannsynligheten for røykestopp sammenlignet med placebo.
Reduksjon av luftforurensning, spesielt passiv tobakksrøyking. Fjern støv- og gasseksponering på arbeidsplassen.
Oppmuntre til fysisk aktivitet/regelmessig trening. Kondisjonsfremmende tiltak er viktig for å redusere respirasjonsarbeidet ved aktivitet. Aktivitet er også viktig for å motvirke osteoporoseutvikling. Energiøkonomiserende tiltak gjelder kun ved alvorlig kols, hvor de daglige aktivitetsfunksjoner i stor grad er begrenset.
Tverrfaglig rehabilitering er nyttig for de fleste pasienter som opplever KOLS-relaterte problemer i dagliglivet og bør fokusere på sykdomsforståelse, takling av psykososiale problemer, fysisk opptrening/mestring av daglige aktiviteter, medikamentkunnskap og trygderettigheter. Flere rehabiliteringsinstitusjoner har gode tverrfaglige tilbud som dekker dette.
Pasientopplæring har vist å sette kolspasientene bedre i stand til å mestre sykdommen, til å bruke medisinene riktig og bedre pasientens livskvalitet.
Svekket skjelettmuskulatur kan styrkes ved regelmessig trening. Det er viktig å trene både under- og overekstremiteter. Hvorvidt trening av inspirasjonsmuskulatur gir bedring av arbeidskapasiteten er fortsatt ikke avklart. Fysioterapi med generell trening dekkes av HELFO med 40 relevante behandlinger per år.
Pasienter med mye sekretproblemer og hyppige luftveisinfeksjoner bør få opplæring i sekretmobiliserende tiltak. Øvelsesbehandling med tanke på økonomisk bruk av respirasjonsmusklene og innlæring av hvilestillinger benyttes, men det har vært vanskelig å dokumentere klinisk effekt i kontrollerte forsøk.
Langsiktig oksygenbehandling i hjemmet vil kunne bedre prognosen ved kronisk hypoksemi (PaO₂ < 7,3 kPa eller PaO₂ < 8 kPa ved samtidig polycytemi eller cor pulmonale). Målet er å bringe PaO₂ > 8 kPa svarende til en arteriell oksygenmetning > 90 %. Fortsatt bilsertifikat krever en PaO₂ > 8 kPa. Hos de fleste pasienter kan dette oppnås ved en liten oksygentilførsel via nesekateter. Hvilket utstyr som velges avgjøres av faktorer som:
1. Pasientens bevegelighet og behov for bevegelsesfrihet
2. Praktiske muligheter til oksygenpåfylling
3. Pasientens funksjonelle behov, f.eks. behov for å kunne bevege seg kortere eller lengre tid utenfor hjemmet
Hos pasienter med stort aktivitetsbehov også utenfor hjemmet foretrekkes flytende oksygen med stor oksygentank hjemme som brukes til fylling av bærbare beholdere med flytende oksygen. En slik tank må vanligvis fylles en gang i uken. En annen vanlig kombinasjon er oksygenkonsentrator hjemme supplert med 2–3 bærbare beholdere med komprimert gass. I det siste har det også kommet anvendlige og forholdsvis lette bærebare konsentratorer på markedet

Slik behandling skal utprøves i sykehus under kontroll av blodgassene. Kontraindikasjoner for oksygenbehandling i hjemmet er at:
1. Pasienten fortsetter å røyke
2. Behandlingen utløser ukontrollerbar stigning av arteriell karbondioksid
3. Ingen relevant stigning av oksygentensjonen oppnås
4. Pasienten ønsker ikke å benytte oksygen i tilstrekkelig lang tid (> 15 t per døgn)
Flyreiser. Det er fare for alvorlig hypoksemi på flyreiser dersom kolspasienter har PaO₂ < 8 kPa på bakken. En hypoksitest før flyreisen (flysimuleringstest - HAST) med inhalasjon av en luftblanding med 15 % O₂ kan avklare risikoen for fall i oksygenmetning hos personer med kutan oksygenmetning mellom 92 % og 95 % og tilleggsrisikofaktorer. Alle med oksygenmetning lavere enn 92 % på havnivå skal ha oksygentilførsel under flyreise. Pasienten anbefales å kontakte flyselskapet eller hjelpemiddelsentralen i god tid før flyreisen.
Ved akutt forverring med respirasjonssvikt er kunstig ventilasjon nødvendig når annen terapi ikke fører frem. Pasientens aktivitetsnivå i hjemmet før forverring må legges til grunn ved valg eller ikke valg av noninvasiv mekanisk ventilasjon (NIV). Ventilasjon på maske (CPAP, BIPAP) forsøkes vanligvis først. (CPAP: Continuously positive airway pressure. BIPAP: Bilevel continuous positive airway pressure ventilator). Velg utstyr som gir en fast prosentvis tilførsel av oksygen i inhalasjonsluften. Hjemmerespirator har ingen plass i rutinebehandlingen av stabil kols.

NIV er svært nyttig for KOLS-pasienter ved akutt respirasjonssvikt. Ved KOLS med kronisk respirasjonssvikt er resultatene mindre overbevisende. NIV i hjemmet er derfor ikke noe som etableres for en stor andel KOLS-pasienter og bør derfor ikke flagges som noe som bestemmes utfra pasientens aktivitetsnivå i hjemmet. De som har størst mulighet til å nyttiggjøre seg NIV hjemme er motiverte pasienter med høy PaCO₂ på dagtid og nattlig hypoksemi.
Lav vekt eller vektreduksjon representerer hos kolspasientene en økt risiko for tidlig død. Sviktende ernæring kan skyldes dårlig tannstatus, nedsatt appetitt, sosial isolasjon, depresjon, vansker med matinnkjøp m.m. Henvisning til klinisk ernæringsfysiolog kan være aktuelt ved BMI < 20 kg/m².
Lungetransplantasjon kan vurderes ved lantkommet sykdom som tross all annen tilgjengelig behandling gir alvorlig funksjonssvikt og respirasjonssvikt. Pas bør være < 60 (-65) år og ha antatt begrenset levetid på 1-2 år.

Medikamentell behandling

Effekt av medikamentell behandling bedømmes utfra en samlet vurdering av belgfunksjon (spirometri), symptomer og sykehistorie med spesiell vekt på hyppighet av forverringer. Symptomer graderes best via validerte selvrapporteringsskjemaer f.eks. COPD assessment test (CAT).

Stabil kronisk obstruktiv lungesykdom: Utfra symptombyrde og risiko for forverring bedømt ved spirometri og antall forverringer siste år klassifiseres pasientene i fire grupper. Målet er å individualisere behandlingen utfra en bredere vurdering enn lungefunksjon alene. Gruppen med lite symptomer og lav risiko for forverring krever annen behandling enn den med mye symptomer og høy risiko. Kombinasjonspreparater med langtidsvirkende beta-2 reseptor-agonist og inhalasjonsglukokortikoid er hovedsaklig indisert i gruppene med høy risiko og mer eller mindre symptomer. De andre gruppene er ofte godt tjent med kort- eller langtidsvirkende beta-2-reseptor-agonist og eller muskarinantagonist.

Bedring i følgende symptommarkører kan indikere effekt av behandlingen:
1. begrensninger i fysisk aktivitet
2. åndenød ved definerte aktiviteter
3. søvnforstyrrelser
4. kraftløshet og redusert energi
5. opplevelse av egenkontroll av sykdommen
Den farmakologiske behandlingen er ikke med sikkerhet påvist å påvirke det progredierende fallet i lungefunksjon, ei heller dødelighet. Derimot er det vist at den kan forebygge og kontrollere symptomer og forverringer, øke arbeidstoleransen og bedre almentilstanden.
1. Bronkodilatatorer - de ulike typer:
  
  Til inhalasjon: Kort- eller langtidsvirkende beta-2 reseptoragonister samt kort- eller langtidsvirkende muskarinantagonister.
  
  Til peroral eller systemisk administrasjon: beta-2-reseptoragonister teofyllin.
  
  Effekt: Utvider luftveiene ved å påvirke tonus i glatt muskulatur. Dette gjør lungene lettere å tømme, graden av hyperinflasjon avtar og arbeidskapasiteten økes.
  1. Korttidsvirkende bronkodilatator gis ved behov ved alle grader av KOLS. Vedlikeholdsbehandling med langtidsvirkende benyttes fast og daglig ved moderat til alvorlig KOLS
  2. Effekten av beta-2-reseptoragonist avtar med alderen pga fallende antall beta-reseptorer i glatt luftveismuskulatur. Antikolinergika har også relativt større effekt når radius i luftveiene på forhånd er redusert enn når de er normalt vide. Disse to faktorene gjør at eldre pasienter med KOLS har relativt større effekt av antikolinergika enn yngre astmatikere (utenom anfall av akutt alvorlig astma) og forklarer hvorfor antikolinergika kan være minst like effektive som beta-2-reseptoragonister ved KOLS hos eldre.
  3. Langtidsvirkende beta-2-agonister anbefales som basis ved alle former for KOLS unntatt mild KOLS. Hurtigvirkende beta-2-agonist benyttes ved behov i tillegg.
  4. Både lantidsvirkende beta-2-agonist og langtidsvirkende muskarinantagonist (antikolinergikum) er vist å bedre lungefunksjon og livskvalitet samt redusere frekvensen av forverringer. De er enklere å bruke og mer effektive enn korttidsvirkende beta-2-agonist og muskarinantagonist.
  5. Teofyllin er en vesentlig svakere bronkodilatator enn beta-2-agonister. Faren for overdosering er stor pga smal terapeutisk bredde. Endel pasienter har nytte spesielt av depotpreparater ved nattlig dyspne.
2. Inhalasjonsglukokortikoider: Inhalasjonsglukokortikoid alene er ikke anbefalt ved KOLS. Mens inhalasjonsglukokortikoider har god effekt på symptomkontrollen ved astma, er påvisbar effekt bedømt ved FEV₁ betydelig mindre ved KOLS. Inhalasjonsglukokortikoid bør gis i kombinasjonsinhalator med langtidsvirkende beta-2-agonist, men er kun indisert ved moderat/alvorlig KOLS når pasienten har FEV₁ < 50-70% av forventet (ulike grenser for de enkelte preparater) og hyppige forverringer.
3. Kombinasjon av langtidsvirkende adrenerge beta-2-reseptoragonister og inhalasjonsglukokortikoider.
  1. Denne kombinasjonen er mer effektiv enn hver enkelt komponent hva gjelder forbedring av lungefunksjon, livskvalitet og færre eksaserbasjoner. Indikasjonen er alvorlig KOLS med en eller flere forverringer per år
4. Langtidsvirkende muskarinantagonist (LAMA) og kombinsajon av langtidsvirkende beta-2-reseptoragonister (LABA) og inhalasjonsglukokortikoider. Terapi med kombinasjonsinhalator LABA/inhalasjonssteroid i tillegg til LAMA kan være aktuelt ved moderat/alvorlig KOLS med mye symptomer og stor risiko for forverring.
5. Roflumilast. Peroral fosfodiesterase- 4 hemmer som hemmer nedbrytning av cAMP. Har vist 15-20 % reduksjon i moderate til alvorlige forverringer ved alvorlig KOLS. Skal ikke gis samtidig med teofyllin og forsiktighet bør utvises ved depresjon pga rapporter om selvmordstanker. Diaré er en ikke uvanlig bivirkning.
6. Vaksinering
  1. Influensavaksinering anbefales årlig (om høsten) til pasienter med kols, spesielt til pasienter med alvorlig sykdom og hos de som er eldre enn 65 år
  2. Pneumokokkvaksinering med 23 serotyper anbefales til kolspasienter med alvorlig sykdom og eldre enn 65 år. Revaksinering en gang etter 5 år
7. Hostedempende legemidler
  1. Fast bruk er kontraindisert ved stabil kols
8. Systemisk glukokortikoidbehandling:Kortvarig prednisolonkur med 30-40 mg daglig er klart indisert ved akutt forverring av KOLS. Ved stabil KOLS oppnås med tilsvarende dose en positiv effekt på lungefunksjon, symptomer og arbeidskapasitet, men denne oppveies av alvorlige bivirkninger. Langtidsbehandling med systemiske glukokortikoider anbefales som hovedregel ikke. Ved behov for > 3 prednisolonkurer pr år kan vedlikeholdsbehandling med 5 mg dgl vurderes da dette trolig gir mindre risiko for benskjørhet. Ved regelmessig bruk eller mer enn 3 kurer med prednisolon årlig bør pasienten få forebyggende behandling mot osteoporose. Farmakologisk osteoporoseprofylakse er indisert ved påvist osteoporose og/eller brudd etter mindre traumer. Se T17 Osteoporose.
Akutte forverringer av kronisk obstruktiv lungesykdom: Sykdomsbildet er hos mange pasienter preget av gjentatte forverringer med økende tung pust, produktiv hoste og feber. Årsaken er ofte luftveisinfeksjon eller luftforurensning, men forblir i 1/3 av tilfellene ukjent. Innleggelse på sykehus bør vurderes hos alle med alvorlig KOLS samt ved manglende respons på initial behandling, forvirring, kompliserende komorbiditet, tilkomst av nye tegn som cyanose, perifere ødemer eller arytmier, dårlige hjemmeforhold og sliten pasient.
1. Bronkodilatasjon
  1. Inhalasjonsbehandling er førstevalget. Terbutalin i.v eller sc kan være et alternativ. Aerosol med forstøverkammer eller forstøverbehandling bør prioritetes ved mye slim eller dårlig inspirasjonskraft. Teofyllin er 2. valg.
  2. Merk forskjell i behandling av akutt forverring av KOLS og astma mht. bronkodilaterende behandling. Ved alvorlig astma har kombinasjonsinhalatorer med hurtig og langtidsvirkende beta-2-agonist/inhalasjonssteroid en plass, men ikke ved KOLS.
2. Inflammasjon i luftveiene
  1. Perorale glukokortikoider, f.eks. prednisolon 40 mg daglig i 10 dager som tillegg til bronkodilaterende terapi. Metyl-prednisolon eller hydrokortison iv kan bli nødvendig.
  2. Oksygen tilføres under kontroll av arterielle blodgasser eller transkutan oksygenmetning (SpO₂). Initialt gis en liter O₂/minutt på nesekateter hvis PaO₂ er ukjent. Dosen justeres etter blodgasskontroll eller SpO₂. Sålenge SpO₂ ikke bringes vesentlig over 90% er risikoen for utvikling av CO₂-narkose liten.
3. Antimikrobielle midler. Obstruktive episoder utløses gjerne derav nedsatt motstandskraft som kan medføre vekst og infeksjon forårsaket av koloniserende luftveisflora.
  
  Bakteriefunn synes relatert til sykdommens alvorlighetsgrad. Ved lette forverringer finnes ofte pneumokokker. Med økende obstruksjon opptrer i økende grad Haemophilus influenza og Moraxella catarrhalis. Ved alvorlig sykdom som krever mekanisk ventilasjon finnes ikke sjelden Pseudomonas aeruginosa eller gramnegative tarmbakterier. >70% av Moraxella catarrhalis-stammene i Norge er resistente mot penicilliner, inkl. amoxicillin og ampicillin. Det er noen holdepunkter for at makrolidantibiotika (azithromax og klacitromycin) kan ha gunstig effekt også på viralt utløst astma.
  
  Hos hemodynamisk ustabile pasienter) vil mange oppfatte aminoglykosider som uheldig, dels pga redusert effekt i surt miljø, dels pga nefrotoksisitet (og derav multiorgansvikt).
4. Ved forverring av kols og respirasjonssvikt som følge av sedering eller anestesi, har BIPAP en plass i initialbehandlingen. Er årsaken benzodiazepiner eller opioider, anvendes de spesifikke antagonistene flumazenil eller nalokson, se G12 Forgiftninger G12 Flumazenil og G12 Nalokson. Benzodiazepiner og morfin bør seponeres hos pasienter der det har vært medvirkende til akutt forverring med truende respirasjonssvikt.
5. Diuretika. Lett hjertesvikt hos eldre pasienter med kols kan gi økende luftstrømobstruksjon og oppfattes som forverring av lungeaffeksjonen. Ved cor pulmonale med isolert høyresidig hjertesvikt er behandlingen diuretika og oksygen. Ev. hypokalemi må korrigeres og kontrolleres (høye doser beta-2-reseptoragonister gir fall i serum-kalium, men dette reflekterer imidlertid ekstracellulært kalium og behøver vanligvis ikke å korrigeres).
Sykehusoppholdets varighet varierer og er avhengig av lungefunksjonsnivå før forverringen, pasientens alder og kompliserende sykdommer. Før pasienten skrives ut bør åndenøden være så meget mindre at pasienten kan spise og sove uforstyrret, og tidligere mobile pasienter må fortsatt være det.