T10.2.1 Astma

Revidert: 18.09.2023

Gunnar Reksten Husebø

Kort oppsummering

Generelt: Astma innebærer kronisk luftveisinflammasjon, luftveissymptomer som varierer over tid, og hvor variabel luftstrømsmotstand er det viktigste kriteriet. Typiske symptomer er tungpust med piping og hvesing, ubehag i brystet og hoste, ofte relatert til virale infeksjoner eller andre ytre stimuli/triggere. 

Diagnostikk: Anamnese med fokus på luftveissymptomer, utløsende faktorer, allergi. Objektiv påvisning av variabel luftveisobstruksjon med spirometri eller PEF bør tilstrebes, evt. med supplerende provokasjonstesting og måling av inflammatoriske parametre i blodprøve. 

Behandling: Antiinflammatorisk behandling med inhalasjonssterioder er viktigste medikamentelle behandling av astma, i tillegg brukes ofte både langtidsvirkende og hurtigvirkende bronkodilatasjon for symptomlindring.  

Generelt

Astma er en av våre vanligste sykdommer og omfatter pasienter i alle aldre og fra de fleste grupper i samfunnet. Astma er en inflammatorisk sykdom i luftveiene og er preget av variabel luftstrømsobstruksjon, med normal eller nærmest normal ventilatorisk funksjon utenfor anfall. Anfallsvis åndenød, tetthetsfølelse, nattlig åndenød, hoste og piping i brystet er typisk hos voksne, ungdom og store barn. Hos små barn er hoste, spesielt natthoste, takypnø, respiratoriske inndragninger, piping og surkling vanlig. Voksne pasienter har i gode faser et forsert volum etter et sekund (FEV1) større enn 80 % av forventet verdi. Uspesifikk hyperreaktivitet av bronkialslimhinnen overfor luftforurensning, hyperventilasjon, fysisk aktivitet og kald luft er karakteristisk for sykdommen. 

Astma kan være ofte være relatert til allergi, og den kan forverres av eksponering for irriterende og skadelige gasser, partikler og andre allergener, i tillegg opplever man ofte betydelig sykdomsforverring ved luftveisinfeksjoner. Ubehandlet eller dårlig kontrollert astma øker risikoen for både kronisk lungesykdom og alvorlige astmaforverringer. Bronkiolitter og tidlige episoder med tetthet, er risikofaktorer for senere astma. Omlag 1/3 av befolkningen får astma i løpet av livet, langt de fleste før 30 års-alder. 

Antiinflammatorisk behandling med inhalasjonssterioder er viktigste behandling for astma. I tillegg bruker de fleste pasienter både hurtigvirkende og langtidsvirkende beta-2-reseptorantagonister for symptomlindring som fast eller behovsmedikasjon. Beta-2-reseptorantagonister bør ikke brukes som eneste behandling da dette er assosiert med dårligere prognose enn hos pasienter som også bruker inhalasjonssteroider. Hos enkelte pasienter med dårlig astmakontroll er det aktuelt med tillegg av leukotrienreseptor-antagonister, antikolinergika og for utvalgte pasienter injeksjonsbehandling med biologiske medikamenter.  

Etiologi

Selv om astma er en av de vanligste sykdommene både hos barn og voksne er sykdomsmekanismene hos den enkelte pasient ikke alltid fullt forstått. Astma er en heterogen tilstand som ofte kan være vanskelig å avgrense mot andre tilstander, spesielt infeksjoner og andre luftveissykdommer. Fellestrekket hos pasienter med astma er økt, endret eller dysfunksjonell inflammasjon i luftveiene. 

Astma er sterkt knyttet opp mot atopi og allergi og man kan hos astmapasienter påvise en rekke avvikende faktorer inkludert genetisk variasjon knyttet opp mot T- og B-cellefunksjon, eosinofili samt IgE- og interleukinutskillelse. Videre er det beskrevet en kompleks interaksjon med gasser, partikler og ulike allergener i miljøet rundt den enkelte pasient som også påvirker tilstanden. Hos mange pasienter finner man økt antall av eosinofile granulocytter i luftveiene, såkalt T2-høy astma. Dette er knyttet opp mot allergi/atopi og god effekt av inhalasjonssterioder. 

Andre pasienter kan ha overveiende nøytrofil inflammasjon som kan ha fellestrekk med det man ser ved kols, såkalt T2-lav astma, og som i større grad er assosiert med infeksjon. Ved debut av astma i voksen alder bør man være spesielt oppmerksom på yrkesrelatert sykdom eller annen tilkommet luftveiseksponering. Videre kan astma være assosiert med overvekt, da ofte uten åpenbare tegn til luftveisinflammasjon, og respons på ICS er ofte redusert. 

Diagnostikk

Anamnese er grunnlaget for mistanke om astma, og detaljert historikk om luftveissymptomer, infeksjoner, allergi, atopi, familieforhold, miljøforhold og andre sykdommer er alle relevante for vurdering av diagnose. Hos de minste barna lar objektiv påvisning av luftstrømsobstruksjon seg ikke gjøre, men man bør tilstrebe å gjøre spirometri og/eller PEF-målinger så snart som mulig, dette kan forsøkes fra barnet er 4-5 år. Spirometri med og uten bronkodilatasjon samt spirometri som ledd i provokasjonstester er beskrevet i generell del og er sentrale i utredning av astma. Ved kontroller benyttes hovedsakelig spirometri under pågående medikamentell behandling. Måling av fraksjon av ekshalert nitrogenoksid (FeNO) kan gi en indikasjon om grad av luftveisinflammasjon. Astmadagbok med PEF-målinger, samt strukturerte symptomskjema som ACT (Asthma Control Test) er nyttig ved kontroller og kan gi veiledning ved behov for endring iht. behandlingstrapp. Videre er blodprøver med måling av eosinofile og IgE sammen med øvrige inflammasjonsmarkører nyttige for vurdering av relevant behandling. 

Det er en rekke ulike differensialdiagnoser til astma. Hos de yngste er hyppige luftveisinfeksjoner vanlig og vanskelig å skille fra astma. Hos eldre barn og ungdom er stemmebåndsdysfunksjon en viktig differensialdiagnose. EILO (exercise induced laryngeal obstruction, se f.eks. NHI.no) er ofte vanskelig å skille fra anstrengelsesutløst astma, men har ofte en mer tydelig inspiratorisk luftveisobstruksjon som kan bekreftes ved videoopptak av stemmebånd under pågående symptomer. Hos eldre pasienter er hjertesykdom som angina pectoris, hjertesvikt og andre lungesykdommer viktige differensialdiagnoser.

Behandling

Ikke medikamentelle behandling

Ikke-medikamentelle tiltak går i hovedsak ut på å begrense skadelig luftveiseksponering og andre triggere for forverring:

  • Aktiv og passiv røyking må unngås.

  • Vurder støvbeskyttende tiltak og god ventilasjon i hjemmet.

  • Unngå allergener så langt som mulig. Vurder spesifikk behandling rettet mot allergi. 

  • Unngå eksponering for luftveisvirus hvis mulig, følg vaksinasjonsprogram.

  • Ved forverring av kald luft kan ansiktsmaske rettet mot astma/allergi vurderes. 

  • Regelmessig fysisk aktivitet/trening er gunstig ved astma, god tid til oppvarming og evt. bruk av SABA/LABA før start kan være av nytte. Ved bruk av inhalasjonsmedikamenter i idrett bør preparat og dosering sjekkes opp mot dopingreglement.  

Medikamentell behandling

Mål for behandlingen er å oppnå og beholde kontroll over sykdommen slik at pasienten har ingen/minimale daglige eller nattlige symptomer, ingen eller kun sjeldne forverringer, minimalt behov for anfallsmedisin, ingen begrensninger i daglige aktiviteter eller ved fysisk anstrengelse og ingen/minimale bivirkninger av medikamentene. 

Antiinflammatorisk behandling med inhalasjonssterioder (ICS) utgjør grunnsteinen i astmabehandling. Tidlig innsatt behandling øker mulighetene for normalisering av symptomer og lungefunksjon. Hurtig- eller langtidsvirkende beta-2-reseptoragonist, SABA eller LABA bør som hovedregel ikke brukes alene. Hurtigvirkende antikolinergika (SAMA) er lite brukt ved astma, men kan være et alternativ til SABA i spesielle tilfeller. Langtidsvirkende antikolinergika (LAMA) inngår nå som et tillleggsalternativ ved uttalte symptomer. 

Ved tidligere anbefalinger har SABA alene ved kun lette og sjeldne symptomer inngått som trinn 1 i behandlingstrappen. I nyere GINA-veiledere inngår ICS i alle behandlingstrinn for å sikre anti-inflammatorisk effekt på alle symptomnivå. ICS kan kombineres med SABA og LABA på ulike måter, enten som fast dosering ICS eller ICS/LABA, og SABA ved behov, alternativt etter MART (maintenance and reliever therapy)-prinsippet. MART omfatter bruk av kombinasjonen ICS og formoterol som er en LABA med relativt hurtig innsettende effekt, ICS/formoterol kan da brukes både som vedlikeholdsbehandling og som behovsmedikasjon. Merk at for tilgjengelige preparater i Norge i skrivende stund er enkelte ICS/formoterol-preparater utenfor indikasjon for barn > 18 år eller for astma selv om disse er i klinisk bruk i disse gruppene. 

ICS finnes som regel i ulike doseringer tilsvarende lav og middels dose i behandlingstrappen, og hvor høy dose ofte medfører doble inhalasjoner, dette er angitt i detalj i Felleskatalogen og gjelder både ICS som monoterapi og i kombinasjonspreparater. Flere produsenter har også lavdoserte preparater tilpasset barn. Begrepene lav-, middels og høydose er relative og må vurderes ut fra alder og vekt. Viser ellers til dosetabell i GINA-veileder eller pediatriveileder. ICS kan ved langtidsbehandling med høye doser påvirke vekst, og man bør måle høyde og vekt hver 6.mnd hos barn som bruker ICS, i enkelte tilfeller bør man også måle kortisol. Munnskyll og/eller tannpuss etter inhalasjon forebygger skade på tenner. MART-prinsippet kan også brukes på barn, mens fast dosering av ICS gir bedre kontroll over totaldoseringen og gir mindre risiko for overforbruk. 

Leukotrienreseptor-antagonisten (LTRA) montelukast har antiinflammatorisk effekt og kan brukes alene hvis ICS ikke er et alternativ, eventuelt kombineres med ICS for additiv effekt. Klinisk effekt er ofte noe mindre enn ved ICS, og man bør være oppmerksom på bivirkninger spesielt hos unge. Øvrige medikamentelle behandlingsalternativer for trinn 5 omtales i mer detalj i kapittelet om alvorlig astma.  

Behandlingstrapp for voksne og ungdom over 12 år

Det startes på det trinnet som passer best med pasientens aktuelle symptomer. Før opptrapping fra et trinn til det neste må det sjekkes at pasienten har og tar forskrevne legemidler samt at vedkommende har god inhalasjonsteknikk. I tillegg bør diagnose bekreftes og komorbiditet avklares. 

  • Trinn 1. Symptomer mindre enn 2 ganger per måned. 

    SABA tas ved behov. Lavdose ICS tas kun når SABA brukes. Alternativt tas lavdose ICS/formoterol-kombinasjon ved behov.

  • Trinn 2. Symptomer 4-5 dager per uke. 

    Lavdose ICS tas fast som vedlikeholdsbehandling, SABA ved behov. Alternativt tas lavdose ICS/formoterol-kombinasjon ved behov. LTRA kan vurderes.

  • Trinn 3. Symptomer de fleste dager, eller oppvåkninger grunnet astma

    avdose ICS/LABA tas fast som vedlikeholdsbehandling, SABA ved behov. Alternativt tas lavdose ICS/formoterol-kombinasjon både som fast vedlikeholdsbehandling og ved behov. LTRA kan vurderes.

  • Trinn 4. Daglige symptomer, eller oppvåkninger grunnet astma eller nedsatt lungefunksjon

    Middels eller høy dose ICS/LABA tas fast som vedlikeholdsbehandling, SABA ved behov. Alternativt tas middels dose ICS/formoterol-kombinasjon både som fast vedlikeholdsbehandling og ved behov. Både LAMA og LTRA som fast tilleggsbehandling kan vurderes.

  • Trinn 5. Ved utilstrekkelig symptomkontroll på tross av behandling som ved trinn 4

    LAMA som fast vedlikeholdsbehandling i tillegg til høydose ICS/LABA som fast vedlikeholdsbehandling, SABA ved behov. Alternativt tas LAMA fast sammen med høy dose ICS/formoterol-kombinasjon både som fast vedlikeholdsbehandling og ved behov. LTRA kan vurderes. Bør vurderes for anti-IgE/anti-IL4/anti-IL5/5R hos relevant spesialist, viser til kapittelet om alvorlig astma. Langtidsbehandling med perorale glukokortikoider bør i det lengste unngås, men kan likevel være nødvendig hos utvalgte pasienter. Dosen bør da begrenses til lavest mulig effektive dose, f.eks. Prednisolon 2,5-5 mg daglig, og man bør vurdere forebyggende behandling mot osteoporose. Langtidsbehandling med makrolider hos voksne er angitt som et alternativ i GINA-veilederen. Grunnet fare for resistensutvikling har man i Norge tradisjonelt avstått fra å anbefale langtidsbehandling, men dette kan likevel vurderes hos utvalgte pasienter under særskilt oppfølging.

For hvert behandlingstrinn må både behandlingseffekt og bivirkninger vurderes. Ved manglende effekt må diagnose revurderes før opptrapping. Ved god symptomkontroll over tid bør nedtrapping vurderes. ACT-skjema er til god hjelp for symptomvurdering. 

Behandlingstrapp for barn 6-12 år

Det startes på det trinnet som passer best med pasientens aktuelle symptomer. Før opptrapping fra et trinn til det neste må det sjekkes at pasienten har og tar forskrevne legemidler samt at vedkommende kan inhalasjonsteknikk. Aerosol på inhalasjonskammer foretrekkes hos de yngste, mens pulverinhalator er et alternativ når barnet kan vise til god inhalasjonsteknikk. Bekreftelse av diagnose bør alltid gjøres før oppstart av behandling, luftveisobstruksjon bør verifiseres med objektive tester så langt det lar seg gjøre. Ved bruk av MART-prinsippet bør det føres god oversikt over bruk. Barnet bør gradvis ansvarliggjøres for egen behandling.

  • Trinn 1. Symptomer mindre enn 2 ganger per måned. 

    SABA tas ved behov. Lavdose ICS tas kun når SABA brukes. Alternativt tas laveste dose ICS/formoterol-kombinasjon ved behov hos utvalgte pasienter.

  • Trinn 2. Symptomer 4-5 dager per uke. 

    Lavdose ICS tas fast som vedlikeholdsbehandling, SABA ved behov. Alternativt tas laveste dose ICS/formoterol-kombinasjon ved behov hos utvalgte pasienter. LTRA kan vurderes.

  • Trinn 3Symptomer de fleste dager, eller oppvåkninger grunnet astma

    Lavdose ICS/LABA eller middels dose ICS alene tas fast som vedlikeholdsbehandling, SABA ved behov. Alternativt tas laveste dose ICS/formoterol-kombinasjon både som fast vedlikeholdsbehandling og ved behov. LTRA kan vurderes.

  • Trinn 4. Daglige symptomer, eller oppvåkninger grunnet astma eller nedsatt lungefunksjon

    Middels dose ICS/LABA tas fast som vedlikeholdsbehandling, SABA ved behov. Alternativt tas lav dose ICS/formoterol-kombinasjon både som fast vedlikeholdsbehandling og ved behov. Både LAMA og LTRA som fast tilleggsbehandling kan vurderes.

  • Trinn 5. Ved utilstrekkelig symptomkontroll på tross av behandling som ved trinn 4

    Middels eller høy dose ICS/LABA tas fast som vedlikeholdsbehandling, SABA ved behov. Alternativt tas lav eller middels dose ICS/formoterol-kombinasjon både som fast vedlikeholdsbehandling og ved behov. Både LAMA og LTRA som fast tilleggsbehandling kan vurderes. Bør vurderes for anti-IgE/anti-IL5 hos relevant spesialist, viser til kapittelet om alvorlig astma. Langtidsbehandling med perorale glukokortikoider bør i det lengste unngås, men kan likevel være nødvendig hos utvalgte pasienter. Dosen bør da begrenses til lavest mulig effektive dose etter individuell vurdering av relevant spesialist. 

For hvert behandlingstrinn må både behandlingseffekt og bivirkninger vurderes. Aldersgrenser iht. andre behandlingstrapper er veiledende. Ved manglende effekt må diagnose revurderes før opptrapping. Ved god symptomkontroll over tid bør nedtrapping vurderes. ACT-skjema er til god hjelp for symptomvurdering.

Behandlingstrapp for barn 0-5 år

Luftveisobstruksjon hos de yngste barna er oftest knyttet opp episoder med luftveisinfeksjoner og kan sees selv om barna ikke har astma eller andre lungesykdommer. Objektiv diagnostikk er ofte vanskelig, og en astmadiagnose vil ofte være usikker slik at alternative diagnoser må vurderes fortløpende. Vanligvis startes behandling relatert til luftveisinfeksjon, og det er vanlig med prøvebehandling over korte perioder for å vurdere effekt. Behandling gis som aerosol på inhalasjonskammer med maske eller munnstykke, alternativt kan man bruke forstøverapparat i enkelte tilfeller. I utgangspunktet brukes laveste dose av ICS initialt ved fast behandling, f.eks. flutikason 50 µg x2 eller beklometason 50 µg x2, alternativt budesonid 250 µg x2 til bruk på forstøverapparat. Ved luftveisinfeksjon som angitt i trinn 1 kan det være behov for høyere doser enn dette i kortere perioder, Viser ellers til dosetabell i GINA-veileder eller pediatriveileder.

  • Trinn 1. Periodiske symptomer ved luftveisinfeksjon

    SABA ved behov. Kan vurdere ICS i middels eller høy dose i korte perioder ved luftveisinfeksjon.

  • Trinn 2. Symptomer utenom luftveisinfeksjon, eller infeksjonsutløste luftveisobstruksjoner > gang per måned

    Lavdose ICS tas som fast vedlikeholdsbehandling, SABA ved behov. LTRA kan vurderes. 

  • Trinn 3Ved utilstrekkelig symptomkontroll på tross av behandling som ved trinn 2

    Middels høy dose ICS tas som fast vedlikeholdsbehandling, SABA ved behov. Alternativt lavdose ICS kombinert med LTRA som fast vedlikeholdsbehandling. Hos barn over 4 år kan lav dose ICS/LABA vurderes som fast vedlikeholdsbehandling.

  • Trinn 4. Ved utilstrekkelig symptomkontroll på tross av behandling som ved trinn 3

    Vurder ytterligere økt dosering eller frekvens av ICS alene eller i kombinasjon med LTRA og/eller LABA. Henvis til eller konferer med relevant spesialist.

For hvert behandlingstrinn må både behandlingseffekt og bivirkninger vurderes. Ved manglende effekt må diagnose revurderes før opptrapping. Ved luftveisinfeksjon kan det ofte være behov for kortvarige doseøkninger av ICS.

Kontroll

Barn med stabil astma og avklart diagnose kan følges hos fastlege med kontroller i utgangspunktet hver 6. mnd. Barn som kun bruker medikamenter sporadisk kan kontrolleres sjeldnere. Barnet bør følges tettere ved dårlig astmakontroll og etter medikamentendringer. 

Ved behov for behandling i trinn 3 eller høyere, ved usikkerhet rundt diagnose, eller etter alvorlig/livstruende astmaforverring er oppfølging i spesialisthelsetjenesten aktuelt. Ved kontroller bør diagnose bekreftes, symptomkontroll vurderes ut fra anamnese, PEF/spirometri og ACT-skjema eller tilsvarende. Inhalasjonsteknikk bør kontrolleres og lengdevekst sjekkes hos barn som brukes ICS. Alle barn bør ha behandlingsskjema som gjennomgås ved kontroller. 

Voksne pasienter kan i hovedsak følges av fastlege. Ved usikkerhet rundt diagnose, spesielt ved debut av symptomer i voksen alder, eller ved mistanke om yrkesbetinget astma bør man vurdere henvisning til relevant spesialist, f.eks. lungelege, allergolog eller yrkesmedisiner. Videre bør pasienter med dårlig astmakontroll og/eller hvor biologisk behandling er aktuelt også vurderes i spesialisthelsetjenesten.  

Nettressurser

GINA 2023 - Global Strategy for Asthma Management and Prevention.

Kilder

GINA 2022: Global Initiative for Asthma. Reddel H, Boulet LP et al. Global Strategy for Asthma Management and Prevention https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2022/07/GINA-Main-Report-2022-FINAL-22-07-01-WMS.pdf 

Pediatriveilederen: Nag T, Øymar K et al Generell veileder i pediatri. Astma hos barn ≤ 5 år, https://www.helsebiblioteket.no/innhold/retningslinjer/pediatri/generell-veileder-i-pediatri/7.ovre-og-nedre-luftveier/7.8.1-astma-hos-barn-5-ar 

Astma bronkiale – Barn og ungdom i alder 6-18 år https://www.helsebiblioteket.no/innhold/retningslinjer/pediatri/generell-veileder-i-pediatri/7.ovre-og-nedre-luftveier/7.8.2-astma-bronkiale-barn-og-ungdom-i-alder-618-ar 

Pediatriveilederen: Nag T, Carlsen K et al. Akuttveileder i pediatri. Akutt astma. https://www.helsebiblioteket.no/innhold/retningslinjer/pediatri/akuttveileder-i-pediatri/7.lunge-og-luftveissykdommer-inkludert-luftveisinfeksjoner/7.2-akutt-astma 

Läkemedelsverket 2023: Astma hos barn og vuxna – behandlingsrekommendation https://www.lakemedelsverket.se/sv/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/sok-behandlingsrekommendationer/astma-hos-barn-och-vuxna---behandlingsrekommendation 

BTS/SIGN 2019: British Guideline on the Management of Asthma https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/asthma/ 

NICE 2021: Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management https://www.nice.org.uk/guidance/ng80