Etiologi

Blødninger kan være traumebetinget (direkte vevsskade) eller spontane. De spontane blødningene som kan gi hypovolemisk sjokk, opptrer vanligvis i abdomen, men kan også oppstå i thoraks, retroperitonealt og i muskulatur. En ikke uvanlig årsak til spontane blødninger er bruk av antikoagulantia og platehemmende medikamenter.

Symptomer

Klinikken domineres av en blek og kald/klam pasient med svak og rask pulsfrekvens, som regel med lavt eller ikke målbart blodtrykk (BT). Det kan foreligge ytre tegn på skade/blødning, men så behøver ikke være tilfelle. Anamnesen er ofte avgjørende for type blødning. Vær spesielt oppmerksom på spontane blødninger hos pasienter som står på antikoagulantia. Urinproduksjonen er sparsom og ofte konsentrert. Ofte forekommer konfusjon/uro som uttrykk for sviktende cerebral sirkulasjon. 

Hb-fall og EVF (erytrocytt volumfraksjon, samme som hematokrit/Hct) kan si noe om grad av blødning, men er ofte ikke et pålitelig mål på tidlig blødning. Husk blod til blodgruppebestemmelse og forlik ved første blodprøvetaking! T23 Tabell 9 Omtrentlig blodvolum beregnet fra kroppsvekten viser omtrentlig blodvolum hos pasienter i ulike aldre (ml blod/kg kroppsvekt). Ved blødningssjokk inntrer organismens forsvar-/kompensasjonsmekanismer om ikke blodtapet er for stort og brått, men ved akutt tap på mer enn ca 25-30 % av blodvolumet hos selv unge mennesker, vil det medføre fall i systolisk blodtrykk, MAP (mean arterietrykk) og CO (cardiac output/hjerteminuttvolum). Se Kategorisering av hypovolemi, Traumemaualen.no, Klassifisering 1-4. 

Behandling

Behandlingen går først og fremst på å sikre et adekvat sirkulerende blodvolum ved kirurgisk hemostase og volumterapi. Raskt til sykehus! Unngå fortynningskoagulopati med overdrevent bruk av krystalloider. 

Mål for initial rescusitering; Gjenopprette adekvat intravaskulært volum og blodets oksygentransportevne:

• SaO₂ rundt 95 %

• God perifer gjennomblødning

• Systolisk blodtrykk 80-90 mmHg (110 mmHg ved samtidig hodeskade og eldre (>65 år))

• Urinproduksjon med timediurese >0,5 ml/kg/t

• Hb 8-10

• INR <1,3

• APTT <45 sek

• Fibrinogen >2,0 g/l

• Trombocytter >100

• Temperatur >35℃

Pasienter i klasse 1 og 2  (se Traumemanualen, OUS) kan oftest rescusiteres med krystalloide løsninger. Start med 500-1000 ml Ringer acetat/Plasmalyte og observer fysiologisk respons (mål for respons, se over). Ved åpenbar klasse 3-4 blødning aktiveres straks massiv blødningsprotokoll. Massiv transfusjonspakke består av 5 enheter erytrocyttkonsentrat (SAG), 5 enheter octaplasma og 1 enhet trombocyttkonsentrat (fra 5 givere), derav 1:1:1.

Tilstreb å unngå hypotermi, acidose og koagulasjonssvikt. Traumebehandling ved stor blødning er minimum bruk av krystalloider initialt, aggressiv balansert transfusjon av blodprodukter, permissiv moderat hypotensjon (systolisk BT 80-90, 110 mmHg ved mistenkt hodeskade og til eldre) frem til kirurgisk blødningskontroll (damage control surgery og endovaskulær emboliseringsbehandling). 

For mer utdypende om sjokk og volumresuscitering i hht grov klassifisering av hypovolemi (Klasse 1-4) vises til Traumemanualen, OUS.