T23.1.3 Parenteral ernæring

Revidert: 29.01.2025

Trine Marie Gundem og Hilde Margrete Sporsem

Innledning

Dersom det ikke er mulig å ernære en pasient tilstrekkelig gjennom munnen eller gjennom sonde, skal man gi intravenøs ernæring. 

Ernæringsbehovet er avhengig av pasientens sykdomstilstand, men følgende anbefalinger kan brukes: 

  • Energi: 30-40 kcal/kg/døgn 

  • Væskevolum: 30 ml/kg/døgn

  • Karbohydrater: 2-3 gram/kg/døgn

  • Fett: 1,5 gram/kg/døgn

  • Aminosyrer: 1-1,5 gram/kg/døgn 

Ernæringsbehovet beregnes ut fra justert ernæringsvekt på overvektige pasienter.

Energi

Energiinnholdet er bestemt av innholdet av de energigivende næringsstoffene karbohydrater, fett og aminosyrer. 

Energi oppgis med enheten kilokalorier eller kilojoule. 1 kilokalori (kcal) tilsvarer 4,2 kilojoule (kJ). 

Den gjennomsnittlige fysiologiske forbrenningen for 1 gram av de energigivende næringsstoffene, er: 

Aminosyrer: 4 kcal 

Fett: 10 kcal 

Karbohydrat: 4 kcal 

Generelt

Parenteral ernæring kan gis intravenøst som eneste form for ernæring til pasienter som ikke kan innta ernæring enteralt, eller som tilskudd til enteral ernæring der enteral ernæring ikke dekker energibehovet til pasienten. Pasienter som får deler av sitt næringsbehov enteralt har bedre immunrespons og infeksjonsforsvar, og man tilstreber derfor å gi partiell parenteral ernæring, dvs. som tillegg til annen form for ernæring, vanligvis sondeernæring. Vanligvis gis parenteral ernæring i sentral vene, men noen spesialtilpassede poser kan administreres i perifer vene. 

Før oppstart skal indikasjon vurderes og behovet for energi, proteiner og væske beregnes. 

Parenteral ernæring krever spesiell kunnskap og erfaring, særlig når pasienter ernæres parenteralt over lang tid (mer enn en uke). Vanligvis har pasientene behov for parenteral ernæring i en begrenset tidsperiode, gjerne sammenfallende med akutt og alvorlig sykdom. Flerkammerposer (alle komponenter i en pose) har gjort det enklere å gjennomføre behandlingen, både i sykehus og i hjemmet, se L23 Tabell 7 Flerkammerposer og storposer

Behandling

Det er gunstig å dekke 40-50 % av energibehovet med glukose (ca. 200 gram) og like mye: 40-50 % fett (ca. 100 gram). 

Resten (10-15 %) dekkes av energi-innholdet i aminosyrene. 

  • Energi: Ved parenteral ernæring tilføres energi i form av karbohydrater, fett og aminosyrer. Energibehovet er vanligvis 30-40 kcal/kg/døgn. Overvektige (KMI > 30) bør ernæres etter anslått normalvekt, etter høyde og vekt evt. beregnet ernæringsvekt, og ikke etter total kroppsvekt, mens det hos underernærte skal ernæres etter aktuell vekt og det bør startes forsiktig med langsom opptrapping til forventet behov (se T23 Reernæringssyndrom). De individuelle behov og toleranse for næringsstoffene kan imidlertid variere. Karbohydrattilførsel over 5 g/kg/døgn bør monitoreres nøye, og insulin må ev. tilføres. En må imidlertid sikre minimumstilførsel av karbohydrater (2–3 g/kg/døgn), fett (1,5 g/kg/døgn) og aminosyrer (1-1,5 g/kg/døgn). Karbohydrattilførsel sikrer energitilførsel til obligat glukolytiske organ (CNS og erytrocytter), mens fett og aminosyrer er nødvendige for tilførsel av kroppens essensielle behov av disse. Se også T23 Tabell 6 Basalt døgnbehov (voksne).

  • Væskevolum/infusjonstid: Basalt døgnbehov for væske søkes dekket i et behov på 30 ml/kg/døgn, se T23 Tabell 6 Basalt døgnbehov (voksne). Parenteral ernæring utgjør ofte bare en del av væsketilførselen til pasientene, annen væskebehandling må også regnes med i totalmengden av væske. For væskemengde i de ulike flerkammerposer se L23 Tabell 7 Flerkammerposer og storposer. Til sengeliggende, akutt syke pasienter bør hele døgnet brukes til gjennomføring av ernæring for å unngå store svingninger i substratkonsentrasjoner (glukose, fettsyrer) og hormonnivå (insulin), mens hos oppegående pasienter kan døgnbehovet infunderes på kortere tid, fortrinnsvis om natten. 

    Maksimal infusjonstid i ml/kg/time er angitt for de ulike flerkammerposene. Kontakt firma eller sykehusapotek/farmasøytisk avdeling ved spørsmål om infusjonstid evt, sjekk lokale prosedyrer. 

Ved behov for adskilte bestanddeler gjelder følgende:

  • Karbohydrat: Karbohydrater gis alltid som glukose, som er kroppens viktigste monosakkarid. Som regel gis konsentrerte (og derfor hyperosmolale) glukoseoppløsninger for ikke å tilføre for store væskemengder. Glukose i konsentrasjoner på 200 mg/ml er å foretrekke. Se L23 Tabell 4 Glukoseløsninger. Disse oppløsningene må tilføres i sentral vene for ikke å gi tromboflebitt. En bør ikke tilføre mer enn 5 g glukose/kg/døgn uten nøye kontroll av blodglukosenivået. (Vær oppmerksom på faren for hypoglykemi ved plutselige avbrudd i glukoseinfusjonen, særlig ved samtidig insulininfusjon.) Veiledende maksimal infusjonshastighet 0,5 g/kg/time.

  • Fett: Fett gis i form av emulsjoner hvor det tilføres fettsyrer som triglyserider. Fettemulsjonene har tradisjonelt bestått av LCT-fett (langkjedede fettsyrer), men finnes nå i en rekke andre formuleringer. Noe LCT må alltid være til stede i en fettemulsjon, men noe blir ofte erstattet av middels lange fettsyrer (MCT-fett). Dette kan gjøres som en blanding av triglyserider med MCT- og LCT-fett, slik det finnes i naturlige oljer som olivenolje. Olivenoljebaserte fettemulsjoner har vist fordeler fremfor rene LCT-baserte emulsjoner. Nyere fettemulsjoner inneholder også fiskeolje, som har et spesielt høyt innhold av omega-3 fettsyrer.Vanligvis inneholder fettemulsjonene 200 mg triglyserider/ml noe som gjør disse meget energirike,  se L23 Tabell 6 Fettemulsjoner. Fettemulsjoner er isoosmolale og kan infunderes sammen med aminosyrer og glukose i perifer vene, hvis varigheten ikke er for lang (risiko for tromboflebitt). Av hensyn til fettemulsjonens stabilitet skal den ikke infunderes sammen med bare glukose, og den bør kobles så nær kateteret som mulig. Normalt gis ikke over 3 g fett/kg/døgn. Det er normalt at plasma er blakket under pågående infusjon med fett. I akuttfasen ved alvorlige infeksjoner, ved akutt respirasjonssvikt og ved alvorlig lever- og nyresvikt bør triglyseridnivået i plasma monitoreres regelmessig. Fettemulsjoner bør gis langsomt.

  • Protein: Proteiner kan ikke gis intravenøst som parenteral ernæring, slik at behovet for nitrogen og essensielle aminosyrer dekkes av aminosyreløsninger, se L23 Tabell 5 Aminosyreløsninger. Moderne aminosyreløsninger er syntetisk fremstilt (krystallinske aminosyrer) og sammensetningen reflekterer mer hvilke aminosyrer som er vannløselige og kompatible, enn innhold i plasma/intracellulært. Alle inneholder de essensielle aminosyrene, mens de tradisjonelt ikke-essensielle aminosyrer er mer tilfeldig tilsatt. Glutamin er trolig essensielt hos noen pasientgrupper, men skal ikke inngå som en del av det parenterale ernæringsregimet. Aminosyreløsninger bør gis langsomt.

Tilsetninger

Se L23.6.2 L23 Tilsetninger til infusjonsvæsker for parenteral ernæring. Det skal som regel ikke tilsettes legemidler til aminosyreløsninger, fettemulsjoner eller flerkammerposer. 

  • Det skal tilsettes vitaminer, mineraler og sporelementer til parenteral ernæring, enten i flerkammerposen eller noen av de enkelte bestanddelene hvis de gis separat.

  • Enkelte elektrolytter og insulin kan tilsettes flerkammerposer. Her er det ulike grenser for bl.a. mengde, sjekk alltid de produktspesifikke tilsetningsguidene evt. lokale prosedyrer.

  • Andre tilsetninger; kontakt sykehusapoteket eller farmasøytisk avdeling.

Kontroll og oppfølging

Ved parenteral ernæring anbefales kontroll og overvåking av:

  1. Vekt (1–2 ganger i uken i startfasen)

  2. Infusjonssted (infeksjon) og venekateter/kanyle (brekkasje/okklusjon)

  3. Tromboflebitt ved perifer administrering

  4. Infusjonshastighet, se "Komplikasjoner" under

  5. Døgnurin og væskebalanse. Dette bør beregnes og noteres daglig. Et væskeoverskudd over 500–700 ml/døgn hos voksne vil over tid kunne gi problemer med overhydrering

  6. Laboratoriekontroll: I startfasen daglig s-glukose og elektrolytter (Na, K, Cl, Mg, P, Ca). Minst ukentlig kontrolleres lever og nyrefunksjon samt triglyserider. Døgnurin kan også brukes til å bestemme behov for nitrogen (se spesiallitteratur). Vitaminer og sporelement hver 3. måned.

  7. Vitaminer og sink, jern og selen som indikator på sporelementstatus (ved langtids parenteral ernæring)

Tidspunkt for prøvetakning se OUS: eHåndbok - Blodprøvetaking - forberedelse

Komplikasjoner

Kvalme, oppkast og svette, kan være tegn på for høy infusjonshastighet. Reduser infusjonshastigheten.

  1. Komplikasjon til venøs tilgang: Tromboflebitt er et stort problem som vanligvis er forårsaket av karirriterende legemidler eller hyperosmolale infusjonsoppløsninger gitt perifert, men som også kan skyldes infeksjon. Frekvensen av denne plagsomme komplikasjonen ved perifer administrering kan reduseres på ulike måter:

    • Desinfiser huden med klorheksidinsprit før punksjon

    • Bruk så tynn venekanyle som mulig

    • Inspiser innstikkstedet daglig. Skift alltid perifer kanyle minst hver 72. time, eller før hvis det utvikles tegn på tromboflebitt (rødhet, varme, hevelse og ømhet rundt innstikksstedet)

    • Bruk av in-line filter (0,2 μm til fettfrie løsninger, og 1,2 μm til fettemulsjoner)

    • Flerkammerposer kan administreres sammen med ulike infusjonsvæsker for å redusere irritasjon og smerte. Kontakt firma eller sykehusapotek/farmasøytisk avdeling ved spørsmål om type infusjonsvæske og administrering (infusjonshastighet).

    Noen komplikasjoner knyttet til bruk av sentralt venekateter (SVK) kan være livstruende. Alle infeksiøse komplikasjoner må tas alvorlig. Vi skiller mellom lokale (utvendige) infeksjoner og systemiske infeksjoner (sepsis).

    Lokale infeksjoner kan oppstå rundt innstikk eller i subkutan tunnel. Slik infeksjon oppdages ved hevelse, rødhet, ømhet eller puss ved innstikksstedet, langs katetertunnel eller over veneport. Som regel må kateteret fjernes for å få bukt med infeksjonen. 

    Kliniske symptomer på systemiske infeksjoner er bl.a. feber, frostanfall, takypné og takykardi (se T1 Sepsis). Slike tegn skal alltid føre til at det tas blodkultur (både fra SVK og perifer vene). Pasienten skal ha adekvat behandling med antibakterielle midler. Ved systemiske infeksjoner bør SVK fjernes, men ved permanente katetre som f.eks. Hickman-kateter eller subkutan veneport er det aktuelt å behandle infeksjonen uten å fjerne kateteret.

    Trombosering utvendig på kateteret (fibrinskjede) er regelen snarere enn unntaket, men har vanligvis liten klinisk betydning. Murale tromber (på veneveggen) er mer alvorlige da disse kan vokse og stenge venelumen. Ved bruk av myke katetermaterialer er frekvensen av murale tromber lavere. Murale tromber kan løsne og gi lungeembolisme eller vokse for så å okkludere venen helt (total venetrombose). Ved mistanke om venetrombose skal det snarest mulig utføres diagnostikk for å visualisere tromben. Dersom kateteret fungerer, skal det primært ikke fjernes (kan gi massiv lungeembolisme), men brukes for å gjennomføre behandling (trombolyse og/eller heparin, se T4 Venøs trombose).

  2. Metabolske komplikasjoner: Disse utvikles ofte over tid og kan ha en diffus symptomatologi. Dersom ernæringen er komplett, med alle essensielle næringsstoff, er det mindre risiko for metabolske komplikasjoner.

    • Hypertriglyseridemi. I akuttfasen ved alvorlige infeksjoner, ved akutt respirasjonssvikt og ved alvorlig lever- og nyresvikt. Utred/utelukk andre årsaker som f.eks infusjon med propofol som inneholder 100 mg/ml fett. Reduser og ev. korriger mengde fett. Reduser infusjonshastigheten. 

    • Hyperglykemi og svingende blodsukker. En viktig årsak er varierende hastighet på glukoseinfusjon over døgnet. Følg s-glukose jevnlig og gi insulin når s-glukose > 10 mmol/L hos intensivpasienter og alltid ved glukosuri. 

    • Hypoglykemi, størst risiko når ernæringen stoppes uten at insulin-tilførselen stoppes samtidig. Langsom nedtrapping av sterke glukoseløsninger.

    • Hyperosmolært syndrom (stigning i s-natrium og/eller s-glukose) er en risiko hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon og hos kritisk syke. Disse har ofte redusert evne til å skille ut den ekstra osmotiske belastningen som ernæring representerer. Behandlingen er å gi isoosmolale oppløsninger til s-osmolalitet er normalisert, samt å øke diuresen (for å gi nyrene anledning til å skille ut den osmotiske belastningen). Ved hypernatremi gis saltfrie eller saltsvake glukoseoppløsninger). Ved begynnende eller etablert nyresykdom kan behandling med dialyse/filtrasjon være nødvendig.

    • Leverpåvirkning. Pasienter som ikke får noe næring enteralt, er spesielt utsatt. Nedsatt enterohepatisk sirkulasjon kan være en årsak og kan føre til intrahepatisk kolestase. En annen årsak er overernæring, hvor leveren overbelastes og kan gå over til å syntetisere fett (fra glukose) som lagres (fettlever, steatoré). Risikoen øker også ved alvorlige infeksjoner. En moderat stigning av transaminaser kan sees ved parenteral ernæring og er vanligvis selvregulerende og uten klinisk betydning

    • Hypofosfatemi er vanlig som komplikasjon til parenteral ernæring. Må monitoreres og behandles med ekstra fosfattilskudd, og er vanlig ved reernæringssyndrom. Se T23 Reernæringssyndrom

    • Tarmatrofi kan også kalles en «komplikasjon» som utvikles når ingen ernæring gis enteralt. Dette kan gi translokering av tarmbakterier og endotoksin med påfølgende sepsis.

    • Metabolsk beinsykdom skyldes forstyrrelser i vitamin D-metabolismen. Denne er ofte forandret ved parenteral ernæring.

    • Vitamin- og sporelementmangel kan best forebygges ved daglig å inkludere vitaminer og spormetaller i ernæringen.

Legemiddelomtaler og preparater

L23 Aminosyreløsninger

L23 Fettemulsjoner

L23 Karbohydratløsninger

L23 Parenterale ernæringsløsninger i flerkammerposer eller storposer