Kort oppsummering

• Diagnostikk: Spesialistutredning. Diagnostikk og funksjonsvurdering baseres på kartlegging av den akutte psykotiske tilstand i tillegg til informasjon om forløp og varighet (over 1 måned).

• Legemiddelbehandling: Antipsykotika reduserer ofte psykomotorisk uro i løpet av timer - dager. De positive symptomene (hallusinasjoner, vrangforestillinger) dempes vanligvis i løpet av 2–6 uker. De negative symptomene (tilbaketrekning, nedsatt motivasjon etc) reduseres i mindre grad og etter lengre tid. 2. generasjons antipsykotika anbefales foran 1.generasjonsantipsykotika både pga virkning og bivirkningsprofil. Klozapin er mest effektivt, men ikke førstevalg pga risikoen for alvorlige bivirkninger. Behandlingsvarighet bør være 2 år ved første psykotiske episode, men lengre ved dårlig premorbid funksjon, sykdomsutvikling over tid samt langsom effekt av behandlingen. 5 år varighet ved tilbakefall. For utfyllende drøfting av behandling med antipsykotika, se T5.4 Psykoselidelser, Behandling. 

• Kontroll ved langtidsbehandling: Minst hvert halvår: effekt, bivirkninger, generell somatisk status (vekt, glukose, lipider og ev. EKG). For klozapin og sertindol gjelder spesielle regler for oppfølging.

Generelt

Schizofreni kjennetegnes ved hallusinasjoner, tankeforstyrrelser, vrangforestillinger og bisarr atferd (positive symptomer) følelsesavflating, redusert spontanitet og initiativ samt emosjonell og sosial tilbaketrekking (negative symptomer). I tillegg ses ofte kognitive problemer som reduksjon i problemløsningsevne, oppmerksomhet og arbeidshukommelse. Det er redusert funksjon, både sosialt og yrkesmessig, som kan variere med forløpet. 

Schizofreni er den vanligste psykotiske lidelsen. Det er stor variasjon i sykdomsbilde og forløp. I den ene enden av spektret ser man pasienter med tidlig sykdomsdebut, redusert kognitiv funksjon og lite utviklede sosiale ferdigheter hvor forløpet er preget av langvarig alvorlig sykelighet og nedsatt funksjon med omfattende behov for hjelp. I den andre enden av spektret finnes pasienter med høyere debutalder, god premorbid funksjon, begrenset symptomatologi (oftest vrangforestillinger) og langt mindre funksjonssvikt. Det har betydning for prognosen at adekvat behandling startes så tidlig som mulig. 

Diagnostikk

Et sett med symptomer må ha vært til stede minst en måned, og organisk årsak må utelukkes. Diagnostikk og funksjonsvurdering kan være vanskelig og må baseres på informasjon om forløp og varighet i tillegg til den akutte psykotiske tilstand. Ved mistanke om schizofreni bør pasienten derfor alltid utredes av spesialist. Utredning fordrer godt tverrfaglig samarbeid.

Behandling

Behandling av en pasient uten adekvat sykdomsinnsikt krever at det brukes tid både på pasienten og de pårørende. Innleggelse og start av legemiddelbehandling uten pasientens samtykke kan unntaksvis være nødvendig; men av hensyn til den videre behandling og forholdet mellom pasient, pårørende og behandler bør dette vurderes nøye.

1. Legemiddelbehandling:

   1. Effekt: De fleste har god respons på antipsykotika. Noen responderer bare delvis og noen opplever tilsynelatende ingen effekt. Antipsykotika reduserer ofte psykomotorisk uro i løpet avdager. De positive symptomene dempes vanligvis i løpet av 2–6 uker. De negative symptomene reduseres oftenoe langsommere og ikke så mye som de positive. Det er usikkert om antipsykotika kan bedre kognitivfunksjon. Den antipsykotiske effekten av de ulike midlene i anbefalte doser (se Tabell L5.2 Dosering og administrasjon) synes å variere lite mellom ulike legemidler, med unntak av klozapin og i noen grad amisulprid som har bedre antipsykotisk effekt enn de øvrige. Pga. risiko for en alvorlig bivirkning (agranulocytose), som forebygges ved en krevende oppfølging, er ikke klozapin et førstevalgsmiddel.

   2. Bivirkninger: Det er i hovedsak bivirkningsprofilen som skiller de ulike antipsykotika, og det er ut fra et kjennskap til disse at behandlingen tilpasses den enkelte pasient. I høye doser gir nesten alle antipsykotika tretthet. Mange antipsykotika gir vektøkning og metabolske bivirkninger (diabetes, lipidforstyrrelser). I tillegg kan legemidlene gi motoriske og en rekke andre bivirkninger, inkludert et symptombilde som ligner på negative symptomer (sekundære negative symptomer). Andregenerasjons antipsykotika har mindre tilbøyelighet til å gi motoriske symptomer og slike sekundære negative symptomer, men noen har større risiko for metabolske bivirkninger, særlig olanzapin og klozapin.

   3. Dosering: Under akutt behandling bør dosen bare unntaksvis overskride angitt doseområde, og under stabiliserings- og vedlikeholdsbehandling kan doser i nedre del av området være tilstrekkelig og bør etterstrebes hvis mulig. For mange pasienter kan det være nødvendig å bruke depotpreparater for å sikre adekvat medisinering og forhindre tilbakefall og sykehusinnleggelse. I noen tilfeller med uforståelige bivirkninger eller manglende effekt på tross av god etterlevelse kan det være aktuelt med måling av serumkonsentrasjon og utredning for endret legemiddelmetabolisme (CYP-genotyping). I Norge er CYP-genotyping lett tilgjengelig, og dette bør gjøres hos pasienter hvor det ligger an til langvarig behandling med antipsykotika. 

2. Ikke-medikamentelle tiltak: Det er oftest behov for hjelp innen flere områder. Viktige tiltak er pedagogisk opplegg (lære pasient og familie å håndtere lidelsen), trening i sosiale ferdigheter og i å mestre dagliglivets krav (vask og stell etc.). Studier av psykoterapi har vist liten til middels klinisk effekt. I tillegg har personer med psykotiske lidelser ofte en stor grad av somatisk komorbiditet, vanligst er økning av hjerte-kar risikofaktorer. Dette må følges opp regelmessig, både med livsstils- og kostholdstiltak. I tillegg må risikofaktorer og somatisk komorbiditet utredes og behandles. Klare rammer og kontinuitet i behandlingen er viktig. Selv om pasienten tidvis får behandling på spesialistnivå, kan koordinering av behandling og oppfølging skje i primærhelsetjenesten. Godt tverrfaglig samarbeid er nødvendig.

Kontroll, oppfølging og seponering

Å opprettholde motivasjon for legemiddelbehandling krever informasjon samt god og regelmessig kontakt mellom pasient og behandler. Det har vist seg viktig at pasient, pårørende og andre involverte tidlig får en felles holdning til antipsykotisk medikasjon basert på nøktern informasjon om virkninger og bivirkninger, og deltakelse i beslutningsprosessen. 

Ved første psykotiske episode bør behandling vare i 2 år før prøveseponering vuderes. Pasienter med dårlig premorbid funksjon,sykdomsutvikling over tid samt langsom eller kun delvis effekt av behandlingen bør behandles lenger. Vedtilbakefall bør behandlingen fortsette i 5 år før vurdering av prøveseponering. Det er viktig å holde dosen lavest mulig, og andregenerasjonsmidler foretrekkes. 

Dersom en psykotisk episode bare bedres langsomt eller delvis på antipsykotika, taler dette for lengre tids medisinering før seponeringsforsøk. Seponering bør skje gradvis over måneder. Under langtidsbehandling bør pasienten systematisk undersøkes minst hvert halvår med henblikk på effekt, bivirkninger og generell somatisk status inkludert vekt, glukose, lipidstatus og ev. EKG. For enkelte antipsykotika, som klozapin og sertindol, gjelder spesielle regler for oppfølging. Unntaksvis kan tvangsbehandling med antipsykotika være indisert 

Legemiddelomtaler og preparater

…

…

Nettressurser

• Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser [IS-1957] 

• Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven)

Aktuelle nettressurser – barn

• Veileder i barne- og ungdomspsykiatri (F20-29: Schizofreni og schizofreniliknende tilstander i barne- og ungdomsalder). Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening.