Kort oppsummering

• Diagnostikk: Spesialistutredning. Diagnostikk og funksjonsvurdering baseres på kartlegging av den akutte psykotiske tilstand i tillegg til informasjon om forløp og varighet (over 1 måned).

• Legemiddelbehandling: Antipsykotika reduserer ofte psykomotorisk uro i løpet av timer - dager. De positive symptomene dempes vanligvis i løpet av 2–6 uker. De negative symptomene reduseres ofte noe mindre og langsommere. Annengenerasjonsmidler foretrekkes av mange pga bivirkningsprofil, men har samme effekt som førstegenerasjonsmidler. Klozapin er mest effektivt, men ikke førstevalg pga risikoen for alvorlige bivirkninger. Behandlingsvarighet: 2 år ved første psykotiske episode. Mer enn 2 år ved dårlig premorbid funksjon, sykdomsutvikling over tid samt langsom effekt av behandlingen. 5 år ved tilbakefall.

• Kontroll ved langtidsbehandling: Minst hvert halvår: effekt, bivirkninger, generell somatisk status (vekt, glukose, lipider og ev. EKG). For klozapin og sertindol gjelder spesielle regler for oppfølging.

Generelt

Schizofreni er den vanligste psykotiske lidelsen. Det er stor variasjon i sykdomsbilde. I den ene enden av spektret ser man pasienter med tidlig sykdomsdebut, redusert kognitiv funksjon og lite utviklede sosiale ferdigheter hvor forløpet er preget av langvarig alvorlig sykelighet og omfattende behov for hjelp. I den andre enden av spektret finnes pasienter med høyere debutalder, god premorbid funksjon, begrenset symptomatologi (oftest vrangforestillinger) og langt mindre funksjonssvikt. Det har betydning for prognosen at adekvat behandling startes så tidlig som mulig.

Symptomer

Schizofreni kjennetegnes ved hallusinasjoner, tankeforstyrrelser, vrangforestillinger og bisarr atferd (), følelsesavflating, redusert spontanitet og initiativ samt emosjonell og sosial tilbaketrekking (). I tillegg ses ofte kognitive problemer som reduksjon i problemløsningsevne, oppmerksomhet og arbeidshukommelse. Det er redusert funksjon, både i sosialt og yrkesmessig, som kan variere med forløpet.

Diagnostikk

Et sett med symptomer må ha vært til stede minst en måned, og organisk årsak må utelukkes. Diagnostikk og funksjonsvurdering kan være vanskelig og må baseres på informasjon om forløp og varighet i tillegg til den akutte psykotiske tilstand. Mulige organiske årsaker må utelukkes. Ved mistanke om schizofreni bør pasienten derfor alltid utredes av spesialist. Utredning fordrer godt tverrfaglig samarbeid.

Behandling

Behandling av en pasient uten adekvat sykdomsinnsikt krever at det brukes tid både på pasienten og de pårørende. Innleggelse og start av legemiddelbehandling uten pasientens samtykke kan unntaksvis være nødvendig; men av hensyn til den videre behandling og forholdet mellom pasient, pårørende og behandler bør dette vurderes nøye.

1. Ikke-medikamentelle tiltak: Det er ofte behov for hjelp innen flere områder: De viktigste tiltak er pedagogisk opplegg (lære pasient og familie å håndtere sykdommen), trening i sosiale ferdigheter og i å mestre dagliglivets krav (vask og stell etc.) samt tilpasset psykoterapi. Klare rammer og kontinuitet i behandlingen er viktig. Selv om pasienten tidvis får behandling på spesialistnivå, kan koordinering av behandling og oppfølging skje i primærhelsetjenesten. Godt tverrfaglig samarbeid er nødvendig.

2. Legemiddelbehandling:

   1. Effekt: De fleste har god respons på antipsykotika. Noen responderer bare delvis og noen opplever tilsynelatende ingen effekt. Antipsykotika reduserer ofte psykomotorisk uro i løpet av dager. De positive symptomene dempes vanligvis i løpet av 2–6 uker. De negative symptomene reduseres ofte noe langsommere og ikke så mye som de positive. Det er usikkert om antipsykotika kan bedre kognitiv funksjon. Den antipsykotiske effekten av de ulike midlene i anbefalte doser (se L5 L5 Tabell 2 Antipsykotikadosering) synes å variere lite mellom ulike legemidler, med unntak av klozapin som har bedre antipsykotisk effekt enn de øvrige.

      Pasienter som etter 6 måneders behandling ved bruk av to forskjellige antipsykotika ikke har fått en symptomreduksjon som setter dem i stand til å nyttiggjøre seg rehabiliterende tiltak, bør forsøkes behandlet med klozapin (spesialistoppgave). Pga. risiko for alvorlig bivirkning (agranulocytose) er ikke klozapin et førstevalgsmiddel.
      

   2. Bivirkninger: Det er i hovedsak bivirkningsprofilen som skiller de ulike antipsykotika, og det er ut fra et kjennskap til disse at behandlingen tilpasses den enkelte pasient. I høye doser gir nesten alle antipsykotika tretthet. Mange antipsykotika gir vektøkning og metabolske bivirkninger (diabetes, lipidforstyrrelser). I tillegg kan legemidlene gi ekstrapyramidale og en rekke andre bivirkninger, inkludert et symptombilde som ligner på negative symptomer (sekundære negative symptomer). Annengenerasjons antipsykotika har mindre tilbøyelighet til å gi motoriske symptomer og slike tilsynelatende «negative symptomer», men har større risiko for metabolske bivirkninger.

   3. Dosering: Under akutt behandling bør dosen bare unntaksvis overskride angitt doseområde, og under stabiliserings- og vedlikeholdsbehandling kan doser i nedre del av området være tilstrekkelig og bør etterstrebes hvis mulig. For mange pasienter kan det være nødvendig å bruke depotpreparater for å sikre adekvat medisinering og forhindre tilbakefall og sykehusinnleggelse. I noen tilfeller med uforståelige bivirkninger eller manglende effekt på tross av god etterlevelse kan det være aktuelt med serumspeilmålinger og utredning for endret legemiddelmetabolisme (CYP-genotyping).

Kontroll, oppfølging og seponering

Å opprettholde motivasjon for legemiddelbehandling krever informasjon samt god og regelmessig kontakt mellom pasient og behandler. Det har vist seg viktig at pasient, pårørende og andre involverte tidlig får en felles holdning til antipsykotisk medikasjon basert på nøktern informasjon om virkninger og bivirkninger, og deltakelse i beslutningsprosessen. Ved første psykotiske episode bør behandling fortsette i 2 år. Pasienter med dårlig premorbid funksjon, sykdomsutvikling over tid samt langsom eller kun delvis effekt av behandlingen bør behandles lenger. Ved tilbakefall bør behandlingen fortsette i 5 år. Det er viktig å holde dosen lavest mulig, og annengenerasjonsmidler foretrekkes ofte.

Dersom en psykotisk episode bare bedres langsomt eller delvis på antipsykotika, taler dette for lengre tids medisinering før seponeringsforsøk. Seponering bør skje gradvis over måneder. Under langtidsbehandling bør pasienten systematisk undersøkes minst hvert halvår med henblikk på effekt, bivirkninger og generell somatisk status inkludert vekt, glukose, lipidstatus og ev. EKG. For enkelte antipsykotika, som klozapin og sertindol, gjelder spesielle regler for oppfølging. Unntaksvis kan tvangsbehandling med antipsykotika være indisert.  

Legemiddelomtaler og preparater

L5 Antipsykotika

L5 Klozapin

Aktuelle nettressurser – barn

• Veileder i barne- og ungdomspsykiatri (F20-29: Schizofreni og schizofreniliknende tilstander i barne- og ungdomsalder) Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2011