Kort oppsummering

• Dosering: Lavest mulig, men tilstrekkelig. Doseringstidspunktene avpasses etter farmakokinetikk. 

• Behandlingstid: Forskrivning for lengre tid enn 2–4 uker i fast dosering bør generelt unngås. 

• Reseptskriving: Resepter bør ikke forskrives uten konsultasjon. Nesten alle resepter sendes digitalt i dag. Dersom man kommer med en papirresept får man bare utdelt for 3 dagers forbruk. 

• Pasientinformasjon om risikoen for avhengighetsutvikling, avklare behandlingslengde og førerkortbestemmelser. Pasienter med malign sykdom og terminale pasienter har spesielle behov, men mange av de nedenstående prinsippene gjelder også dem.

Generelt

Disse legemidlene er trygge og effektive og lindrer pasientens fysiske eller psykiske smerte på en god måte. Deter galt å tenke at disse midlene ikke skal forskrives på rett indikasjon. Imidlertid gjør muligheten forproblematisk bruk og avhengighet at indikasjonen for bruken av legemidlene alltid må vurderes nøye. Mangelidelser hvor slike midler kan være indisert (f.eks. muskelsmerter, søvnproblemer, angst osv.) skal i førsteomgang ikke behandles med legemidler, men via andre teknikker. Sykdommens varighet og alvorlighet vurderessærskilt, spesielt ved smertetilstander. Om man velger å bruke et legemiddel, bør midler uten rus- eller avhengighetspotensial foretrekkes hvis muligheten for å komme til målet med disse vurderes som rimelig god og bivirkingsrisikoen er akseptabel. Eksempler er ikke-opioide smertestillende midler, antihistaminer, melatonin, lavdose mianserin/mirtazepin ellertricykliske antidepressiva (sederende) ved søvnforstyrrelser eller antidepressiva dersom det foreligger en depresjon.

Dersom man etter en slik vurdering likevel kommer til at man vil forskrive legemidler med rus- eller avhengighetspotensial, skal det generelt gis i lavest mulige, men adekvate dosering over kortest mulig tidsrom (minstepakning). Det må også utarbeides en strategi for hvordan og hvor lenge midlet skal brukes. Drøfting av dette med pasienten er viktig, og det bør inngås avtaler om jevnlig kontroll og oppfølging. Om man får mistanke om problematisk bruk eller avhengighet, bør dette drøftes med pasienten. Behandlingen kan ikke ansees som ferdig før legemiddelbruken er avsluttet. Det bør derfor allerede ved oppstart være gjennomtenkt hvordan og når. 

Mange benytter seg av behandling ved behov eller intermitterende behandling. Det vil si at man bruker legemiddelet en gang eller noen få ganger etter hverandre i vanskelige perioder, for så å ha en pause på noen dager eller uke. Dette gir mindre problemer med toleranseutvikling og avhengighet.

Dosering

Selv om denne skal være lavest mulig, må den være tilstrekkelig. Kjennskap til stoffenes farmakokinetikk er nødvendig for å sikre adekvat medisinering gjennom døgnet, og doseringstidspunktene avpasses etter dette. Ønske om doseøkning er ofte tegn på toleranseutvikling og signaliserer tilvenningsfare. Dette betyr ikke nødvendigvis at man må avvikle medikasjonen om pasienten ellers er stabil og kan samarbeide om behandlingen. Doseøkning kan være nødvendig for å beholde effekten. Man må dessuten regne med seponeringsvansker pga. abstinenssymptomer ved behandlingsavslutning. Dersom pasienten viser tegn på legemiddelavhengighet ved at han eller hun selv begynner å etterstrebe medisineringen for rusvirkningens skyld, bør man avvikle forskrivningen, ev. gå over til midler uten rus‑ eller avhengighetspotensial.

Behandlingstid

For mange av legemidlene i denne gruppen gjelder anbefalingen om at de bør forskrives for kortest mulig periode, og ikke for lengre tid enn to uker før pasienten innkalles til kontroll, i alle fall ikke for symptomatisk behandling av angst, søvnløshet eller smerte. Forskrivning av slike midler for lengre tid enn 2–4 uker bør generelt unngås (med unntak for kreftsmerter, noen andre smertesyndromer og terminale lidelser). Unntak gjelder også for sentraltvirkende antikolinergika og antihistaminer, der behandling over lengre perioder kan være nødvendig.

Andre legemidler innen denne gruppen vil kunne brukes lengre ved behov.

Terminale pasienter har spesielle behov. (Se også T21 Palliativ behandling …). Disse pasientene skal ha trygghet for tilfredsstillende smertelindring og søvn. Opioider og benzodiazepiner skal kunne brukes. En må regne med å akseptere doseøkninger. Toleranseutviklingen er betydelig og etter en stund kan man måtte skifte opioid. Det er bare delvis krysstoleranse mellom de ulike opioidene og rotasjon mellom ulike opioider kan hjelpe til for å bevare effekt. Avhengighet og problematisk bruk er ikke et overhengende problem hos disse pasientene. Man skal også huske at det kan foreligge en depresjon og at antidepressivakan være indisert.

Reseptskriving

Resepter bør ikke forskrives uten konsultasjon. Skriving av A- og B-resepter må vies stor omhu. 

Bruk E-resept. Dersom pasienter ikke godkjenner at legen får innsyn i E-resept, bør vanedannende medisiner ikke forskrives. Om man bruker papir-resept, må den skrives slik at det ikke er mulig å reiterere denne og minstepakning bør forskrives.

Pasientinformasjon

Før behandlingsstart informeres det om risikoen for toleranse- og avhengighetsutvikling. Behandlingstidens lengde bør avklares og det bør legges en plan allerede ved oppstart om avslutningen. Det legges også vekt på stoffenes risiko i trafikksammenheng og ved risikofylt arbeid. Det bør informeres om førerkortbestemmelser og at doseringen kan måtte vurderes/reduseres (se også G15 G15 Trafikk, risikofylt arbeid og legemiddelbruk). Samtidig bruk av alkohol frarådes (interaksjon). Det kan informeres om at resepten er personlig og at det bryter med lovverket å gi tabletter til andre.

Aktuelle nettressurser

Se Nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler - rekvirering og forsvarlighet, Helsedirektoratet 2018.