Kort oppsummering

• Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er vedlikeholdsbehandling med metadon og/eller buprenorfin knyttet til rehabiliteringstiltak. Suboxone er et kombinasjonspreparat med buprenorfin som også inneholder antagonisten nalokson (reduserer virkningen ved parenteral bruk). Langvarig behandling med en antagonist (naltrekson) er en alternativ tilnærming og utprøving i Norge er på gang. 

• Buprenorfin og metadon anbefales som substitusjonslegemiddel i LAR. Ved utilstrekkelig behandlingseffekt eller vesentlige bivirkninger av buprenorfin og metadon, bør levometadon eller langtidsvirkende morfin vurderes.

• Smertebehandling av pasienter i LAR: Kortvarig, sterk smerte som krever opioidlindring: pasienter som bruker metadon kan få 10 mg ekstra × 2–3, ev. dele dosen. Pasienter som behandles med buprenorfin kan få 2 mg × 2 ekstra. Kroniske smerter av ikke-malign årsak bør ikke behandles med opioider. Se: Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 738 doi: 10.4045/tidsskr.09.1110.

Generelt

Langvarig opioidbruk kan medføre avhengighet som også innebærer vansker etter gjennomført avrusning. Vanskene er både knyttet til anhedoni, mistrivsel og til sterkt sug etter rusmidler. Ved en tilstrekkelig regelmessig tilførsel av opioid i høy nok dosering kan symptomer som følge av tilvenningen/toleransen og nevroadaptasjonen behandles, slik at pasienter lettere kan nyttiggjøre seg andre hjelpetiltak. Metadon er et syntetisk opioid som har lang halveringstid, god absorpsjon ved peroral bruk og høy affinitet til opioidreseptorene. Dette gjør at en kan oppnå et jevnt serumnivå uten særlig ruseffekt ved peroral dosering én gang i døgnet. Buprenorfin finnes i form av resoribletter fordi virkestoffet må suges opp gjennom munnslimhinnen for å unngå førstepassasje metabolisme. Affiniteten til opioidreseptorene er her usedvanlig sterk med buprenorfinmolekyler bundet til reseptorene selv etter at nivået i blodet er sterkt redusert. Dette gjør at også buprenorfin kan doseres én gang i døgnet. Buprenorfin er i tillegg en såkalt partiell agonist, slik at det er en takeffekt f.eks. i forhold til respirasjonsdepresjon. Medikamentet anes derfor sikrere og er i dag ofte førstevalg ved oppstart av LAR.

Det er godt dokumentert at en adekvat behandling med metadon eller buprenorfin reduserer sosiale problemer, kriminalitet, sykelighet og mortalitet. De gunstige virkningene er imidlertid knyttet til vedvarende bruk med høy og jevn dosering. Buprenorfin skal f.eks. derfor brukes som høydosepreparat (i Norge Subutex). Suboxone er et kombinasjonspreparat som også inneholder antagonisten nalokson. Dette reduserer virkningen sterkt ved parenteral bruk. Kombinasjonen har derfor i teorien mindre potensial for problematisk bruk. Substitusjonsbehandling skal skje innen rammene av et omfattende behandlingsopplegg. I prinsippet kan også andre opioider med langvarig virkning brukes. Retningslinjene i Norge har imidlertid pekt på disse to medikamentene, men disse retningslinjene er nå (mars 2024) under revisjon. Bare metadon og buprenorfin er godkjent med denne indikasjonen (utleveringsbestemmelsene). Ved valg av substitusjonsbehandling skal det tas individuelle hensyn og pasientens preferanse skal tillegges vekt. Av hensyn til sikkerhet mot overdoser bør buprenorfin være et førstevalg. Buprenorfin bør fortrinnsvis forskrives som kombinasjonspreparat med nalokson. Poliklinisk oppstart med metadon utenfor spesialisthelsetjenesten anbefales ikke på grunn av forhøyet dødelighetsrisiko de første 14 dagene av behandlingen. Det er ellers utarbeidet gode retninglinjer for dosering av de to legemidlene i Nasjonalfaglig retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering (LAR) ved opioidavhengighet.

I den nyeste retningslinjen for LAR er det åpnet for å bruke levometadon eller langtidsvirkende («24-timers») morfin som alternative behandlinger om man ikke når til målet med de tradisjonelle legemidlene eller om bivirkningene ved bruk av de tradisjonelle midlene er for store. Dette gelder bivirkninger som ikke er forbigå-ende, men som vedvarer og gir pasienten vesentlige plager eller bivirkninger som gir risiko for alvorlighelse-skade eller død, for eksempel forlenget QTc ved bruk av racemisk metadon. Da er det bedre å gå over ti bruk av levometadon (R-enantiomeren av metadon). I noen sammenhenger kan det også være riktig å bruke injeksjoner av buprenorfin (Buvidal) som etter opptrapping kan brukes månedlig.

Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er vedlikeholdsbehandling knyttet til rehabiliteringstiltak. Det er helseforetakene som har «sørge-for-ansvar» for spesialsentre som godkjenner søknader og veileder ved behandling. Denne er bygget opp som et trepartsamarbeid mellom fastlege, sosialsenter og spesialistnivå. Både fastlege og sosialsenter kan søke. Det anbefales at søknaden koordineres i sosialsenteret fordi mange trenger ulike sosiale hjelpe- og støttetiltak. LAR-senteret har imidlertid plikt til å innhente nødvendige opplysninger selv dersom søknaden er ufullstendig. Den sentrale indikasjonen er opioidavhengighet og egnethet for behandling. Det bør understrekes sterkt at de gunstige virkningene er sikrere dokumentert ved tilstrekkelig kontroll og støtte. Forskrivning medfører betydelig fare for videresalg av legemidlet, dødsfall knyttet til ureglementert bruk og andre vansker. (Se også utleveringsbestemmelsene § 2–1).

Det er utarbeidet en egen nasjonal faglig retningslinje for Gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Den går gjennom de ulike dilemmaene knyttet til kvinner i fertil alder og gravides nytte av å være i LAR, sammen med de dilemmaer som gjelde eksponering av fosteret. Hovedanbefalingen er å gjennomføre en individuelt tilpasset substitusjonsbehandling. Ved ukjent eller erfart likeverdig behandlingseffekt av metadon og buprenorfin, anbefales buprenorfin, men det anbefales ikke å skifte fra et legemiddel til et annet.

Pasienter i LAR har samme krav på god smertebehandling som andre. De har imidlertid høy opioidtilvenning og derfor redusert effekt av opioide analgetika, særlig ved bruk av buprenorfin (partiell antagonist). Det er viktig å legge særlig stor vekt på at bruk av NSAID og paracetamol i høy dosering oftest er et bedre alternativ. Når kortvarig, sterk smerte krever opioidlindring anbefales bruk av det midlet pasienten er stabilisert med. Pasienter som bruker metadon kan få 10 mg ekstra × 2–3, ev. dele dosen. Pasienter som behandles med buprenorfin kan få 2 mg × 2 ekstra. Kroniske smerter bør ikke behandles med opioider.

Langvarig behandling med en antagonist er en alternativ tilnærming. Naltrekson tabletter er tilgjengelig på godkjenningsfritak. Preparater med langsom legemiddelfrigjøring (sustained-release) har fått økt aktualitet. Depotpreparater og implantater er under utprøving. 

Legemiddelomtaler og preparater

…

L17 Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID)

…

Faglige retningslinjer

• Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opiatavhengighet. IS-1701

• Nasjonal retningslinje for gravide i Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder. Gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR).