Kort oppsummering

• Hypertyreose hos gravide: Tyreostatika i lavdose. Man anbefaler propyltiouracil i første trimester, med overgang til karbimazole etter uke 12 om behandlingen må fortsette. Karbimazole, i lavest mulig dose, anbefales også i ammeperioden.

• Endokrin oftalmopati: Blokkerende behandling anbefales, med tyroksindose som gir Fritt T4 ved øvre normalgrense. Henvisning til endokrinolog og øyelege. Røykestopp. Ved ferdigbehandling anbefales tyreoidektomi fremfor radiojodbehandling. Pasient med mild til moderat aktivitet bør også følges tett. Mange har nytte av tåresubstitutt og prismeglass i brillene. Ved behandlingskrevende aktiv sykdom anbefales glukokortikoider i.v. (metylprednisolon, 500 mg ukentlig i 6 uker, deretter 250 mg ukentlig i 6 uker). Dekompresjonsoperasjoner i aktiv fase, om synet er truet. Korrigerende øyeoperasjoner når øyesykdommen er i kronisk fase.
  

• Hjertearytmier: Betareseptorantagonister kan brukes.
  

Hypertyreose hos gravide

Hypertyreose forekommer i 1 av 500–2000 svangerskap. HCG-stimulert hypertyreose må utelukkes, situasjonen er forbigående og krever sjelden behandling. Ultralyd tyreoidea anbefales om man mistenker toksisk adenom hos pasienten. Ved behandling av hypertyreose under svangerskap, anbefales tyreostatika i lavdose. Man anbefaler propyltiouracil i første trimester, med overgang til karbimazole etter uke 12, om behandlingen må fortsette. 

Anbefalingene bygger på rapporter om karbimazol assosierte misdannelser ved bruk i tidlig graviditet og bivirkning med levertoksisitet av propyltiourazile senere i graviditet. Disse anbefalingene er tatt fra de Internasjonale retningslinjene angående tyreostatika og graviditet fra American Thyroid Association (se Kilder Kilder). 

Karbimazole anbefales også i ammeperioden, i lavest mulige dose. 

Tyreostatika skal brukes i lavest mulig dose gjennom graviditet, til tilfredsstillende klinisk effekt (FT4-verdi ved øvre normalgrense og lav TSH). 

Dersom svangerskap oppstår under behandling med tyreostatika, bør det vurderes om sykdomsaktiviteten er så lav at behandlingen kan avsluttes. «Blokkerende» behandling (høydose tyreostatika med tillegg av tyroksin) skal ikke brukes hos gravide. Aktiviteten i Graves' sykdom reduseres vanligvis under graviditet. Tyreostatika behandling kan derfor ofte avsluttes før barnet fødes. 

Dersom man ikke får kontroll på stoffskiftet eller pasienten ikke tåler tyreostatika, bør tyreoidektomi vurderes (helst i andre trimester). 

Graviditeten bør følges av endokrinolog og gynekolog, og barnet bør fødes på sykehus med barneavdeling. 

TRAS passerer placenta fra mor til foster og kan gi hypertyreose hos barnet under svangerskapet og etter fødselen. Problemet kan også sees hos kvinner som tidligere er behandlet med radioaktivt, og som har vedvarende høy TRAS. Det anbefales å måle TRAS i andre trimester hos gravide kvinner med aktiv Graves´ sykdom og hos kvinner som tidligere har fått radiojodbehandling. Dersom TRAS er høy (> 3 ganger øvre normalverdi), bør barnet undersøkes og følges av fostermedisiner siste halvdelen av svangerskapet, med tanke på foster utviklingen. Etter fødselen bør barnets tyreoideafunksjon og TRAS måles straks, og 10 – 14 dager etter fødselen. Nyfødtscreeningen som inkluderer TSH måling vil ikke fange opp dette problemet hos barnet. 

Det er stor risiko at kvinne med Graves sykdom får residivdet første året etter fødselen.

Endokrin oftalmopati

Sykdommen har flere navn, som Graves' oftalmopati, endokrin orbitopati og endokrin øyesykdom. Endokrin oftalmopati skyldes betennelse i muskel og fettvev i orbita, og prosessen kan ha et hurtig progredierende forløp.. Sykdommen inndeles i aktiv (1–2 år) og kronisk fase. Tegn på aktiv sykdom er hevelse rundt øynene, smerte og trykk bak øynene, smerte ved bevegelse av øynene, skleral injeksjon og lysskyhet. Disse symptomene er tegn på betennelsen, kommer før pasienten får utstående øyne (eksoftalmus). Behandlingen bør starte raskt for å hindre videre utvikling av øyesykdommen, til utstående øyne, dobbeltsyn og redusert visus. Tyreoidea funksjonen må stabiliseres raskt medikamentelt (blokkerende behandling). Pasienten bør henvises øyelege, som har kunnskap om Graves´ øyesykdom. Røykestopp anbefales. 

Hos pasienter med malign endokrin oftalmopati bør tyreoideasykdommen ferdigbehandles, da et senere residiv av Graves' sykdom også kan gi residiv av øyesykdommen. Tyreoidektomi anbefales fremfor radiojod. Det er viktig at tyreoidea funksjonsverdiene følges nøye over år, da TSH stigning kan gi forverring av øyesykdommen, selv ved sykdom i kronisk fase. 

Pasient med mild til moderat aktivitet i øyesykdommen bør følges tett og behandles konservativt (tåresubstitutt, prismebriller, ev. glaukombehandling og god behandling av Graves' sykdom). Ved redusert syn og risiko for skade av nervus opticus, anbefales raskt dekompresjonsoperasjon av orbita for å redusere trykket i øyehulen. 

Hos pasienter med behandlingskrevende aktiv endokrin oftalmopati anbefales steroidbehandling i høydose vanligvis intravenøst. Retningslinjer fra European Group og Graves`orbitopathy (EUGOGO, se ref.) anbefaler ukentlig, intravenøs behandling med metylprednisolon, forslagsvis 500 mg ukentlig i 6 uker, deretter 250 mg ukentlig i 6 uker. Akkumulert dose av glukokortikoider bør ikke overskride 8 g. Effekten av ukentlig intravenøs steroidbehandling er bedre og bivirkningene færre enn ved høydose tablettbehandling. 

Noen pasienter har behov for korrigerende øyeoperasjoner som dekompresjonsoperasjon av øyehulen, øyelokkskirurgi og diplopioperasjoner. Disse operasjonene utføres med fordel i den kroniske sykdomsfasen, når tyreodeasykdommen og øyesykdommen er stabilisert. Pasientgruppen er vanskelig og krevende å behandle. Et nært samarbeid mellom øyelege og endokrinolog/indremedisiner er derfor viktig.

Hjertearytmier

Sirkulasjonssystemet er meget følsomt for påvirkning av tyreoideahormoner. Hjertearytmier, spesielt atrieflimmer, opptrer med økt hyppighet hos pasienter med hypertyreose, også hos yngre pasienter. EKG bør tas på lav indikasjon. Det gjelder også pasient med subklinisk hypertyreose (hvor TSH er supprimert og fritt T4 er i normalområdet). Ved hjerteproblem bør pasienten ha rask henvisning til spesialist. Betareseptorantagonister kan ha god effekt på arytmi.

Legemiddelomtaler og preparater

L8 Adrenerge betareseptorantagonister

…

…

…

L7 Indifferente øyemidler

…

…

…

Aktuelle nettressurser – barn

• Generell veileder i pediatri fra Norsk barnelegeforening (hyperthyreose).