Generelt

Mange legemidler og naturmedisiner kan gi leverskade. Visse antibakterielle midler, paracetamol, NSAID, antipsykotika og antiepileptika topper listen. Leverbivirkninger av legemidler kan etter patogenesen inndeles i følgende grupper: 

1. Toksiske leverskader som er doserelaterte. Disse vil oppstå hos alle som blir utsatt for tilstrekkelig høye doser av et legemiddel

2. Idiosynkratiske immunologiske leverskader (overfølsomhet for legemidler). Opptrer oftest etter 1–6 ukers behandling, men kan oppstå også etter lengre tid.

3. Leverskader som skyldes opphopning av en toksisk metabolitt pga. defekt eller endret omsetning.

Legemiddelinduserte leverskader kan opptre med et bredt spekter av ulike kliniske, biokjemiske og histologiske funn. Debut kan være akutt eller kronisk, med hepatocellulært (forhøyet ALAT, ASAT), kolestatisk (forhøyet ALP, GT), eller blandet biokjemisk mønster. Legemiddelindusert leverskade er den hyppigste årsaken til akutt leversvikt. Kroniske leverskade kan utvikle seg til cirrhose; cirrhose kan iblant foreligge ved diagnose. Ved alle typer leversykdommer er det viktig med en nøyaktig legemiddelanamnese, inkludert behovsmedisin, håndkjøpsmedikamenter, naturlegemidler og kosttilskudd.

LiverTox^® er ei nettside der man kan søke om stort sett alle legemidler, naturmidler samt kosttilskudd som kan gi leverskade. 

Symptomer

Ofte asymptomatisk, leverskaden oppdages ved rutinemessige laboratorieprøver. Enkelte pasienter kan ha symptomer som ved akutt hepatitt med bl.a. smerter, sykdomsfølelse, ikterus og kvalme. I noen tilfeller utvikles fulminant leversvikt.

Diagnostikk

Legemiddelanamnese, inkludert behovsmedikasjon, reseptfrie legemidler, naturlegemidler og kosttilskudd. Differensialdiagnostikk for å utelukke annen årsak til leveraffeksjon bør tas i allmennpraksis: blodprøveutredning (mtp virushepatitter: HAV, HBV, HCV, EBV, MCV; autoimmune leversykdommer: ANA, AMA, ant-LKM1, anti-factin, anti-SLA/LP) og ultralyd abdomen (mtp. gallestein, fokale lesjoner og cirrhose). Seponere mistenkt medikament og kontrollere leverprøver etter 3 mndr. Pasienter medvedvarende eller tilbakevendende forhøyede leverprøver skal utredes hos spesialist. Evaluering av fibrosestadium med FIB-4-testen eller elastografi bør utføres.I noen tilfeller vil leverbiopsivære indisert, særlig ved uklarhet mht. annen etiologi.

Diagnosen kan verifiseres ved bedring av symptomer og normalisering av laboratorieprøver etter seponering av mistenkt legemiddel. Provokasjonsforsøk kan være farlig og bør bare utføres i spesielle tilfeller. Muligheten for yrkesmessig eksposisjon av hepatotoksiske stoffer (f.eks. løsemidler) må også overveies ved leversykdommer. 

Behandling

Seponere mistenkte legemidler. Komplett remisjon oppnås i de fleste tilfeller i løpet av et år. Vurdering hos spesialist med tilleggsprøver for autoimmun leversykdom (anti-gp210, anti-sp100) og eventuelt leverbiopsi er aktueltdersom fortsatt forhøyede prøver. Ved paracetamolforgiftning gis acetylcystein intravenøst (se Acetylcystein (G12.3)). Glukokortikoiderbør overveies ved mistanke om hypersensitive reaksjoner.

Kilder

EASL Clinical Practice Guidelines: Drug-induced liver injury. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2019 Jun;70(6):1222-1261.PMID: 30926241