Kort oppsummering

• Diagnostikk: Mistenke vitamin B₁₂-mangel ved makrocytære anemier, uklare nevropatier, uklare nevropsykiatriske problemer og demenstilstander, spesielt hos eldre. Pasienter med abdominalsymptomer og vitamin B₁₂-mangel bør få utført endoskopi fordi pernisiøs anemi er forbundet med økt forekomst av polypper, dysplasier og karsinomer. Vitamin B₁₂-mangel kan skyldes andre tilstander som Crohns sykdom og cøliaki. Metformin kan gi lavt vitamin B₁₂. P-piller kan gi falskt lave vitamin B₁₂-verdier. 

• Behandling:

  1. Ved ukomplisert vitamin B₁₂-mangel: Behepan tabletter 2 mg daglig i en måned, deretter 1 mg daglig.

  2. Ved alvorlig vitamin B₁₂-mangel: Injeksjon med cyanokobalamin, cyanokobalamin-tanninkompleks eller hydroksokobalamin (1 mg daglig i.m. i 5 dager), deretter Behepan tabletter 2 mg daglig i en måned, så 1 mg daglig.

Generelt

Vitamin B₁₂ mangel kan ha flere årsaker. Pasienter med mangel på vitamin B₁₂ (=kobalamin) får megaloblastisk anemi og/eller nevropati. Ubehandlet kan B₁₂ mangel føre til alvorlig beinmargssvikt og/eller nevrologiske og/eller psykiatriske symptomer. Hos voksne er anbefalt inntak av vitamin B₁₂ minimum 1,0–2,5 μg/dag. Vanlig norsk kost inneholder vesentlig større mengder enn dette. Det antas at ca 1% av inntaket av vitamin B₁₂ absorberes uavhengig av intrinsisk faktor. Vitamin B₁₂ depotene er på 1000–6000 μg og dekker behovet i 2–5 år. Vitamin B₁₂ kan ikke syntetiseres i kroppen og må tilføres i kosten (egg, melkeprodukter, kjøtt og fisk er hovedkilder).

Vitamin B₁₂-mangel fører til nedsatt DNA syntese med konsekvenser for hematopoese, slimhinner og spermiogenese. Vitamin B₁₂ er koenzym i syntesen av homocystein og metylmalonat til henholdsvis metionin og suksinyl CoA som er viktige ledd i DNA syntese og myelinlipidstoffskiftet i nervevev.

Etiologi

Vi skiller mellom pernisiøs anemi og andre årsaker til vitamin B₁₂ mangel. Pernisiøs anemi er en autoimmun sykdom med påvisning av parietalcelleantistoff og antistoff mot intrinsisk faktor. De har oftest en atrofisk gastritt og opphør av produksjonen av intrinsisk faktor som er nødvendig for absorpsjon av vitamin B₁₂. Sykdommen sees ofte sammen med andre autoimmune tilstander, og det er en viss genetisk disposisjon. Andre årsaker til vitamin B₁₂-mangel er ventrikkel-operasjoner, andre gastritter, bruk av protonpumpehemmere, metformin, Mb. Crohn, cøliaki, tarmparasitten Giardia lamblia, Mb. Whipple og Imerslund-Gräsbeck syndrom. Dietetisk mangel er sjelden, men kan sees hos grupper med spesielle kostvaner (f.eks. vegetarianere), eller hos personer med dårlig kosthold som f.eks. rusmisbrukere eller psykiatriske pasienter. 

Epidemiologi

Det er usikkert hvor hyppig vitamin B₁₂-mangel forekommer, og prevalenstall varierer mye. Vi har ikke aktuelle tall fra Norge, men i USA er det antatt at ca 1% av eldre har mangel. Tilstanden er svært sjelden hos barn.

Symptomer og funn

Slimhinneforandringer (glossit) og hypospermi, endringer i hematopoesen med makrocytose, ev. pancytopeni. Anemisymptomer, nevrologiske og nevropsykiatriske symptomer. Symmetriske parestesier distalt i ekstremitetene eller bakstrengsaffeksjoner av ryggmargen med svekket vibrasjonssans og leddsans forekommer. Nevropsykiatriske symptomer og demens kan være forårsaket av kobalaminmangel uten at det foreligger anemi.

Diagnostikk

De klassiske tegn på pernisiøs anemi er makrocytose (MCV ≥ 100), hypersegmenterte nøytrofile granulocytter (> 5 segmenter), høy LD, megaloblastisk beinmarg, påvisning av antistoffer mot intrinsisk faktor og/eller parietalceller.

Utgangspunktet for diagnostikken er symptomer som kan skyldes vitamin B₁₂-mangel, dvs. makrocytære anemier, uklare nevropatier, uklare nevropsykiatriske problemer og demenstilstander, spesielt hos eldre. Nedsatt konsentrasjon av vitamin B₁₂ i serum er fortsatt vanligvis en forutsetning for å stille diagnosen vitamin B₁₂-mangel. Serumverdien av vitamin B₁₂ i nedre referanseområde kan representere en gråsone med hensyn på klinisk signifikant vitaminmangel. Med normale hematologiske parametere for øvrig er det mulighet for at lavt vitamin B₁₂ ikke representerer noen reell mangeltilstand. På den annen side er det ved normal vitamin B₁₂ også mulig å overse en intracellulær mangel som kan manifestere seg ved nevrologiske og nevropsykiatriske symptomer allerede før de hematologiske prøvene blir patologiske.

Vitamin B₁₂‑mangel fører til opphopning av metylmalonat og homocystein, som kan måles i serum. Homocystein kan øke ved en rekke tilstander og har i dag ingen entydig rolle i diagnostikken av vitamin B₁₂-mangel. Ved s-vitamin B₁₂ (kobalamin)-nivå i gråsonen (ca. 100–250 pmol/l, laboratorieavhengig) utføres metylmalonatundersøkelse. Metylmalonat er mer spesifikk enn homocystein ved at det bare er nyresvikt i tillegg til vitamin B₁₂-mangel som gir betydelig forhøyede verdier. Metylmalonat innenfor referanseintervallet utelukker med nesten 100 % sikkerhet funksjonell vitamin B₁₂-mangel.

Ved sterkt forhøyet metylmalonatverdi (> ca. 0,75 μmol/l) iverksettes vitamin B₁₂-behandling. Ved moderat forhøyede verdier (ca. 0,26–0,75 μmol/l) gjentas analysen etter noen måneder. Bare et mindretall av disse pasientene viser seg ved oppfølging å ha en reell vitamin B₁₂-mangel. Reduksjon på 50 % av forhøyet utgangsverdi for metylmalonat som svar på vitamin B₁₂-behandling kan tale for intracellulær vitamin B₁₂-behandling og kan høyne den diagnostiske presisjonen. 

Grundig klinisk vurdering av pasienten er viktig for å påvise bakenforliggende årsak til mangeltilstanden. Pasienter med abdominalsymptomer bør få utført endoskopi fordi pernisiøs anemi er forbundet med økt forekomst av polypper, dysplasier og karsinomer. Vitamin B₁₂‑mangel kan skyldes andre tilstander som Crohns sykdom, og tynntarmsbiopsi kan være aktuelt for å utelukke cøliaki.

Kvinner som bruker p-piller kan ha falskt lave vitamin B12 verdier. I disse tilfellene vil metylmalonatverdien være normal og vitamin B12 nivåene vil normalisere seg ca 1 måned etter seponering av p-pillen.

Behandling

Behandling av vitamin B₁₂-mangel med uttalt megaloblastær anemi eller alvorlig nevrologi:

• Vitamin B12-injeksjoner, 1 mg intramuskulært daglig i fem dager, deretter:

  1. Peroral behandling 2 mg x 1 i én måned og deretter vedlikeholdsbehandling med 1 mg daglig.

  2. Nevrologiske symptomer: 1 mg intramuskulært ukentlig til symptombedring.

• Kontrollér Hb, retikulocytter og ev. MMA etter ca. 2 uker; revurder diagnosen ved manglende retikulocytose og/eller manglende fall i MMA. Kontroller vitamin B12, Hb, MCV/MCH, folat og ferritin etter 2-3 måneder. Anemi bør være normalisert, men reversering av nevrologiske symptomer kan ta opptil 6 måneder. Hvis behov for livslang terapi: Effekten av vitamin B12-substitusjon bør følges årlig med kontroll av Hb, MCV/MCH og vitamin B12, eventuelt med tillegg av MMA/homocystein.  

Behandling av vitamin B₁₂-mangel uten alvorlige symptomer:

• Vitamin B12-tabletter 1-2 mg x 1 i én måned og deretter vedlikeholdsbehandling med 1 mg daglig. Hvis mangelen skyldes mangelfullt kosthold alene, kan man gi vitamin B12 i lavere doser, for eksempel TrioBe^® 1 tablett x 1 (inneholder 0,5 mg vitamin B12 i tillegg til folat- og vitamin B6), eller kosttilskudd som inneholder 6-9 µg vitamin B12 hvis mangelen er subklinisk. 

• Kontrollér vitamin B12, Hb, MCV/MCH, folat og ferritin etter 2-3 måneder. Tegn på vitamin B12- mangel bør være normalisert. Hvis behov for livslang terapi: Effekten av vitamin B12-mangel bør følges årlig med kontroll av Hb, MCV/MCH og vitamin B12, eventuelt med tillegg av MMA/homocystein

Aktuelle nettressurser

• Norsk selskap for hematologi. Handlingsprogram

• Norsk selskap for hematologi. Handlingsprogram. Utredning og behandling av vitamin B12-mangel hos voksne. 2. utgave februar 2022.

Legemiddelomtaler og preparater

L4.1.2.1 Vitamin B12, Cyanokobalamin, hydroksokobalamin