Kort oppsummering

• Diagnostikk: Lav transferrinmetning (forholdet mellom fastende jern og TIBC), lav ferritin, ev. forhøyet løselig transferrinreseptor. Viktig å utelukke malign grunnsykdom f.eks. tykktarmskreft.

• Behandling: Tilførsel av peroralt jern. Starte med en lav dose for å unngå bivirkninger.

• Jernmangel hos gravide: Gravide bør i første trimester få tilbud om måling av ferritin i serum for vurdering av jernstatus. Jern bør gis ved ferritin < 70 µg/L, se nedenfor for detaljer. 

Generelt

I utviklingen av jernmangel er det tre stadier:

1. Reduserte/tomme jernlagre (ferritin).

2. Jernbegrenset erytropoese med biokjemiske tegn (høyt nivå av transferrinreseptor, lav transferrinmetning) til jernmangel i røde blodceller, men Hb fortsatt normal

3. Jernmangelanemi med redusert Hb

Jerndepoter utgjør hos friske menn ca. 800–1000 mg og er hovedsakelig lokalisert i leverceller og retikuloendoteliale celler i beinmarg, lever og milt. Jerndepotene er mindre, mer variable og noen ganger fraværende hos barn og menstruerende kvinner. Jerntapet fra mage-tarm-kanal, hud og urinveier utgjør ca. 1 mg per døgn hos en voksen mann på ca. 70 kg. Det regulære jerntap hos en voksen kvinne på ca. 55 kg er ca. 0,8 mg/døgn. I tillegg tapes ca. 0,6 mg/døgn ved menstruasjonen. De interindividuelle variasjonene er store.

Jernopptaket varierer med individets jernstatus og med kostens jerninnhold og sammensetning. Jern i kosten forekommer som hemjern fra animalske næringsmidler (ca. 10 %), og som ikke-hemjern fra vegetabilske og animalske næringsmidler. Hemjern absorberes mer effektivt enn ikke-hemjern. Absorpsjonen av hemjern påvirkes lite av kostens sammensetning, mens absorpsjonen av ikke-hemjern stimuleres av vitamin C og hemmes av garvesyre i kaffe og fytinsyre i kornprodukter. Etter opptak inn i tarmcellen lagres noe jern som ferritin, mens det meste eksporteres ut i blodbanen for videre transport til andre målceller, særlig til umodne blodceller i beinmargen. Utskillelse av jern fra tarmcellene styres av en rekke ulike proteiner. Leveren lager bl.a. hepcidin som ved å binde seg til ferroportin i tarmcellens cellemembran reduserer utskillelsen av jern til blodbanen. Både syntesen av ferritin samt aktiviteten til de ulike proteinene som deltar i utskilling og transport av jern reguleres på gennivå. Både kostholdskomponenter og sykdom, f.eks. betennelsestilstander, kan påvirke slik regulering.

Anbefalt daglig jerntilførsel i kosten er 5–18 mg avhengig av alder og kjønn. Dette dekkes av vanlig norsk kosthold som inneholder ca. 5 mg per 1000 kcal (4200 kJ). Av dette absorberes ca. 10 %, ved jernmangel øker absorbsjonen 15–20 %, hvilket dekker det daglige jernbehovet for de fleste mennesker. Kostholdsundersøkelser hos fertile norske kvinner har vist mediant jerninntak på 8,0–11,4 mg/døgn. Det gjennomsnittlige jerninntak hos postmenopausale kvinner er 9,4 mg/døgn. Risikogrupper, se nedenfor.

Kjøtt, fisk og fjærkre har høyt innhold av hemjern og virker dessuten fremmende på opptak av ikke‑hemjern. De viktigste jernkildene ut fra kostholdsundersøkelser er korn og kornvarer (30–35 %), kjøtt, blod og innmat (ca. 20 %), frukt, bær, poteter og grønnsaker (20–22 %). Askorbinsyre fremmer jernabsorpsjonen, dels ved å omdanne 3‑verdig jern til 2‑verdig, dels ved å inngå i forbindelser som gjør jern stabilt ved alkalisk pH. Noen organiske syrer som sitronsyre virker fremmende, mens garvesyre i te, fytat i korn og karbonater og fosfater virker hemmende på absorpsjonen av ikke‑hemjern. Hos barn kan jernmangelanemi forekomme ved et inntak på mer enn 600 ml melk per dag.

Generell jernberiking av mat brukes ikke i Norge.

Etiologi

Blodtap. Ventrikkelopererte og pasienter med tarmsykdom (obs. cøliaki) og de som har fått utført fedmeoperasjon (bariatrisk kirurgi) kan ha redusert jernopptak. Lavt kaloriinntak (små barn, eldre, personer som slanker seg), ensidig kosthold (vegetarianere, eldre) eller høyt jernbehov (ungdom i vekst, blodgivere, kvinner i fertil alder).

Symptomer

Nedsatt fysisk yteevne ved jernmangelanemi. Muligens er dette også tilfelle ved jernmangel uten anemi. Jernmangel hos gravide er assosiert med lav fødselsvekt, prematuritet og økt perinatal mortalitet. Immunapparatets funksjon kan muligens nedsettes. Et viktig spørsmål, som foreløpig ikke er avklart, er om jernmangel kan virke inn på cerebrale funksjoner som konsentrasjonsevne, læreevne, skoleprestasjoner, humør og velbefinnende, spesielt hos barn.

Diagnostikk

Jernstatus kan avklares ved måling av transferrin (eller TIBC = «total iron binding capacity», som er transferrinets evne til å binde jern), jern (fastende) og ferritin i serum. I praksis bestemmes jernreservene best og enklest ved måling av ferritin. Hos en anemisk pasient er ferritin under 12 μg/l diagnostisk og under 20 μg/l overveiende sannsynlig for jernmangel.  Ferritinverdien øker inntil 3–5 ganger ved betennelsestilstander og leversykdom, og enda høyere verdier kan sees ved kreftsykdom. Ferritin øker også med alderen. Normalt ferritin utelukker derfor ikke jernmangel. Nedsatt transferrinmetning (serum-jern under 15 % av TIBC) kan også brukes som kriterium på jernmangel med mindre TIBC er lav, som ved betennelser og maligne sykdommer. Siden både transferrin og ferritin påvirkes av akutt fase og betennelse er det lurt og samtidig vurdere CRP. Økt konsentrasjon av løselig transferrinreseptor i serum er en sensitiv indikator på jernmangel og påvirkes lite av akuttfasereaksjon og betennelse, men er også en generell indikator på økt erytropoese.

Ved jernmangel viser blodutstryk mikrocytose, hypokromasi og anisopoikilocytose. Ved talassemi er erytrocyttene også små og bleke, men det sees vanligvis flere blinkceller (target cells). Jernparameterene er normale/økte ved talassemi, og anemien korrigeres ikke ved jerntilførsel. Beskrives nærmere under T4.1.3 Anemi av andre årsaker T4 Anemi av andre årsaker.

Behandling

Før man starter behandling av jernmangelanemi, må man ha funnet en forklaring på hvordan den har oppstått. Korreksjon av jernmangel ved å øke kostens innhold av jern tar lang tid, rask korreksjon forutsetter ekstra tilførsel av jern. I de aller fleste tilfellene kommer man til målet med peroralt jern. For å unngå bivirkninger kan det være fornuftig å starte med en beskjeden dose. Noen studier tyder på at dosering av jern peroralt annenhver dag er minst like effektivt som hver dag. Se L4 Jernmedikamenter. Jerndepotene fylles samtidig med korreksjon av anemien. Når jernmangelen er fjernet, reduseres absorpsjonen av jern, og relativt lite oppnås ved fortsatt behandling. Transfusjonsbehandling er meget sjelden indisert.

Profylakse (gravide og jernmangel)

Det har kommet nye nasjonale retningslinjer for jerntilskudd i svangerskapet som anbefaler selektiv jerntilskudd:

Gravide bør i første trimester få tilbud om måling av serumferritin for vurdering av jernstatus.

Ut i fra måleresultatene bør følgende råd gis:

1. Serumferritin over 70 µg/L: Tilskudd ikke nødvendig

2. Serumferritin 30–70 µg/L: Tilskudd av 40 mg jern per dag fra uke 18–20 og ut svangerskapet

3. Serumferritin under 30 µg/L: Tilskudd av 60 mg jern per dag fra uke 18–20 og ut svangerskapet.

Serumferritin måles før utgangen av uke 15. I fravær av serumferritinmåling anbefales alle gravide tilskudd av 40 mg jern per dag fra uke 18–20 og ut svangerskapet.

Referanse: Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen, Helsedirektoratet, Juni 2018. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/svangerskapsomsorgen (søkedato: 19. juni 2018)

Profylakse (premature barn)

For tidlig fødte barn (premature) har nedsatte jernreserver, og uten jerntilskudd kan det utvikle seg en alvorlig jernmangelanemi. Med premature menes her barn med fødselsvekt < 2500 gram. Doseringen av jern til premature barn er ikke evidensbasert. Vanlig praksis i Norge er å forskrive Neo-Fer mikstur 9 mg/ml, 1 ml x 2 til premature fra (4–)6 ukers alder inntil 1 års alder. Det er ikke avklart om man bør starte tidligere med jerntilskudd, og man vet heller ikke om de aller minste, f.eks. de ekstremt premature (fødselsvekt < 1000 gram), bør ha en annerledes dosering enn den gitt over.

Legemiddelomtaler og preparater

L4 Jernmedikamenter

Aktuelle nettressurser

• Generell veileder i pediatri fra Norsk barnelegeforening (Jernmangelanemi)

• Norsk gynekologisk forening. Veileder i fødselshjelp 2020. Anemi og graviditet.