T2.1.7 Profylakse og behandling av kvalme og brekninger

Revidert: 09.06.2022

Generelt

De aller fleste cytostatika kan gi kvalme og brekningstendens. Graden og tidsforløpet for den emetiske virkningen varierer mellom de forskjellige stoffene. Vi skiller gjerne mellom høyemetogene, moderat emetogene og lavemetogene midler (se under). For flere midler vil dosen være bestemmende for den emetogene effekten (f.eks. syklofosfamid og metotreksat). Pasienter som har hatt spesielt plagsomme opplevelser med cytostatikautløst kvalme og brekninger, kan få en betinget kvalmereaksjon av alt som minner om den utløsende opplevelsen (f.eks. lukt, omgivelser eller synet av intravenøse poser). I noen tilfeller kommer kvalmen i to bølger, en akutt fase (de første 24 timer) og en senfase (etter 1-5 døgn). De fleste midlene har bare en akutt fase, mens platinaforbindelsene og cyklofosfamid også har en utpreget evne til å gi senkvalme.

Høyemetogen effekt: cisplatin, dakarbazin og doksorubicin (bortsett fra ved lavdosebehandling). I høye doser: Syklofosfamid, ifosfamid, og karboplatin. I kombinasjonsregimer vil den emetiske effekten bestemmes av den mest emetogene komponenten.
Moderat emetogen effekt: taksaner (paklitaksel, docetaksel), syklofosfamid (ofte langsomt innsettende og protraher effekt), irinotekan, cytarabin og nitrosureaforbindelser.
Lavemetogen effekt: fluorouracil, metotreksat (høydosebehandling virker moderat emetisk), klorambucil (i vanlige doser), bleomycin, vinkaalkaloidene og etoposid.

Viktige prinsipper

Det er viktig å berolige og inngi trygghet, informere om behandlingen og fortelle at kvalme lar seg forebygge med den behandlingen pasienten skal få. Hvis pasienten er engstelig, kan det være gunstig å gi et benzodiazepin i tillegg.
Start allerede fra første cytostatikakur med optimal antiemetisk terapi for å unngå utvikling av betinget kvalme senere i forløpet.
Velg kvalmeregime (legemidler, dosering, varighet osv.) som er tilpasset forventet emetogen effekt.
Start antiemetisk behandling før cytostatikakuren gis (peroralt 1–2 timer før kur, parenteralt 10-15 minutter før kur).
Er pasienten allerede kvalm, gis kvalmeprofylakse parenteralt, transdermalt eller intravenøst. Blant 5-HT3 antagonistene er ondansetron, tropisetron og palonosetron tilgjengelig som injeksjon, mens granisteron er tilgjengelig som plaster.

Antiemetiske midler

Serotoninantagonister (ondansetron, granisetron, tropisetron, palonosetron): Serotoninantagonister eller 5HT3-reseptorantagoniste har en meget sterk antiemetisk virkning, og utgjør i dag stammen i de fleste effektive kvalmeregimer. Effekten er størst på den akutte kvalmefasen. Detaljer om dosering og antiemetiske behandlingsregimer er gitt nedenfor.
Motilitetsregulerende middel (metoklopramid): Metoklopramid stimulerer gastrointestinal motilitet, og hemmer brekningssenteret i hjernen via blokade av dopaminreseptorer. Virkningen gjelder også forsinket kvalme. Metoklopramid kan gi hjerterytmeforstyrrelser og må ikke doseres hyppigere enn hver 6. time. Motorisk uro hos barn kan gi grunn for å avstå fra denne behandlingen.
Nevrokininantagonister (apreptant, netupitant): Nevrokinin-1 reseptorantagonister eller NK-1-hemmere benyttes først og fremst i kombinasjon med en serotoninantagonist ved høyemetogene kurer som forventes å ha uttalt forsinket kvalme. Både aprepitant og netupitant er CYP3A4 inhibitorer, og kan øke plasmakonsentrasjonen av deksametason, uten at det har noen stor klinisk relevans.
Glukokortikoider: Høye doser glukokortikoider (vanligvis deksametason 8–12 mg) har god effekt mot både akutt og forsinket kvalme og brekninger. Glukokortikoider benyttes først og fremst i kombinasjon med andre antiemetika.
Antipsykotika: Når konvensjonelle antiemetika ikke gir tilstrekkelig virkning, kan antipsykotika bidra med en verdifull tilleggseffekt. Mest brukt i dag er olanzapin, som både har en antiserotinerg og en antidopaminerg effekt. Andre aktuelle antipsykotika er proklorperazin, haloperidol eller levomepromazin. Felles for disse midlene er at de virker sederende og kan påføre pasienten ekstrapyramidale bivirkninger.
Benzodiazepiner har i seg selv ingen spesifikk antiemetisk effekt, men er ofte nyttige i kombinasjon med konvensjonelle antiemetika, spesielt ved betinget kvalme, antakelig ved å dempe angst.
Antihistaminer (reisesyketabletter) kan hos noen gi en nyttig tilleggseffekt. Mest brukt er syklizin.

Aktuelle opplegg - kvalmebehandling

Trippelbehandling med en kombinasjon av en NK1-hemmer, en 5-HT3-antagonist og deksametason er nødvendig for å oppnå best kontroll med kvalme og brekninger i forbindelse med høyemetogene kurer. Noen ganger er kurene sammensatt slik at deler av kurene har lavt emetogent potensiale og andre høyt. Da skal hver dag i kuren behandles etter hvilke cytostatika som er gitt den aktuelle dagen (profylakse mot akutt kvalme samt hvilke som er gitt de foregående dagene, og profylakse mot forsinket kvalme). Palonosteron og netupitant har lange halveringstider, slik at disse ikke skal brukes hyppigere enn hver 2.- 3. dag. Akynzeo er et spesialpreparat som består av palonosetron (500 μg) og netupitant (300 mg) i en tablett.

Basert på emetogent potensiale er følgende kvalmeregimer aktuelle når kjemoterapi gis i løpet av én dag:

Høyemetogenekurer:
1. Aprepitant 125 mg po dag 1, 80 mg po dag 2 og 3, eller Akynzeo 1 tablett dag 1, og
2. Palonosetron 250 μg iv eller 500 μg po dag 1, og
3. Deksametason 12 mg po dag 1, 8 mg po dag 2
Moderat emetogenekurer:
1. Ondansetron 8 mg x 2 po dag 1i.v./peroralt to ganger daglig, og
2. Deksametason 12 mg po dag 1, 8 mg po dag 2
Lavemetogene kurer:
1. Metoklopramid 10-30 mg po dag 1, eller
2. Ondansetron 8 mg x 2 po dag 1, eller
3. Deksametason 8 eller 12 mg po dag 1

Bivirkninger og forholdsregler

Metoklopramid (og antipsykotika) gir i høye doser ekstrapyramidale bivirkninger med tremor, uro, rastløshet, akatisi og dystoni. På grunn av faren for hjerterytmeforstyrrelser skal metoklopramid ikke doseres hyppigere enn hver 6. time og maksimal døgndose er 30 mg. Obstipasjon er en relativt vanlig bivirkning av serotonin- og nevrokininantagonister. Tidlig intervensjon med laksantia er viktig for å unngå smerter og ubehag. De samme legemidlene kan også gi hodepine.

Kvalmebehandling hos barn

Serotoninantagonister (5-HT3-antagonister) er førstevalg i kvalmebehandling hos barn. Ved sterk kvalme/brekninger gis serotoninantagonister, f.eks. ondansetron 5 mg/m² intravenøst før kur og deretter × 2–3 eller 4–8 mg peroralt ev. kombinert med deksametason 10 mg/m².

Også ved moderat kvalme brukes primært serotoninantagonister. Fordi barn er spesielt utsatt for ekstrapyramidale bivirkninger, bør metoklopramid unngås.