Behandlingens målsetning

For hver enkelt pasient er det viktig å definere et behandlingsmål. Dette innebærer å vurdere den forventede nytten av behandlingen opp mot mulige bivirkninger og belastninger. Behandlingsmålet bør være realistisk og tilpasset pasientens sykdomssituasjon, livskvalitet og ønsker. Det skilles gjerne mellom ulike typer behandlingsmål, for eksempel:

1. Kurativ målsetting: Dette gjelder sykdommer hvor det erfaringsmessig er mulig å oppnå helbredelse. De klassiske eksemplene er barneleukemi, Hodgkin lymfom og testikkelkreft. Behandlingen vil nesten alltid være meget intens og gis oftest i form av kombinasjonsterapi. Den bør igangsettes så tidlig som mulig etter at diagnosen er stilt. Bivirkninger vil ofte være opp mot grensen for det tolerable.

2. Adjuvant eller neoadjuvant målsetting: Dette gjelder pasienter som skal ha kurativ kirurgi eller stråleterapi der medikamentell behandling er nødvendig for å eliminere eventuell restsykdom og mulige mikrometastaser, ev. også å motvirke spredning av tumorceller i tilslutning til selve operasjonen. Adjuvant behandling gis etter operasjon, mens neoadjuvant behandling gis før operasjon, og iblant gis behandling både før og etter, noe som kalles perioperativ behandling. I senere år er immunterapi og signalhemmere blitt en sentral av slik behandling. Denne tilleggsbehandlingen er en viktig del av behandlingen ved blant annet malignt melanom, lungekreft, brystkreft og tykk- og endetarmskreft, og har vist til dels vesentlig økt kurasjonsrate. Medikamentell behandling parallelt med stråleterapi kalles konkomitant behandling.
   

3. Livsforlengende målsetting: Dette gjelder pasienter som kan oppnå sykdomskontroll i lengre tid uten at sykdommen er helbredet. Ofte oppnår pasientene symptomfrihet, og remisjonen kan vare i flere år. Livsforlengende behandling er særlig knyttet til nye behandlingsprinsipper som immunterapi og målrettet behandling, men også endokrin behandling kan gi langvarig respons. Immunterapi gis ofte i en viss periode, og pasientene følges ubehandlet deretter, mens målrettet behandling og endokrin terapi vanligvis gis kontinuerlig til progresjon. Det er rimelig å skille mellom livsforlengende behandling som kan ha en betydelig livsforlengende effekt, og palliasjon som har en begrenset tidshorisont.
   

4. Palliativ målsetting: Dette gjelder pasienter ved livets avslutning og som har behov for symptomlindring eller symptomforebygging. Her er livskvalitet et overordnet mål. Det må legges stor vekt på pasientens allmenntilstand, alder og innstilling, slik at behandlingens mulige gevinst veies mot risiko for bivirkninger og andre ulemper som kan forverre livskvaliteten. Hos enkelte pasienter kan det være riktig å avstå helt fra medikamentell kreftbehandling. 

Cytostatika og målrettede medikamenter

Cytostatika har ingen selektiv virkning på kreftceller. Riktignok er det visse biologiske forskjeller på kreftceller og normale celler som gjør kreftcellene mer sårbare for letal eller subletal skade, blant annet mindre effektive reparasjonsmekanismer, men alle celler påvirkes mer eller mindre, spesielt celler i aktiv deling. Konvensjonelle cytostatika virker oftest ved, direkte eller indirekte, å skade DNA eller mitoseprosessen. Derfor rammes raskt prolifererende vev (både normale og maligne) spesielt sterkt. En av faktorene som ser ut til å ha betydning for hvor effektivt et cytostatikum virker på en celle, er hvorvidt cellens egne mekanismer for programmert celledød (apoptose) utløses. I tillegg er det biologiske ulikheter mellom celler fra ulike vev og egenskaper ved den enkelte kreftcelle som avgjør sensitiviteten overfor de ulike cytostatika.

I tillegg til konvensjonelle cytostatika har vi i dag en rekke nye legemidler med veldefinerte molekylære angrepsmål. Disse er gjerne selektivt uttrykt i kreftceller og styrer grunnleggende funksjoner med betydning for cellevekst og celleoverlevelse. Bruk av legemidler som rammer slike molekylære angrepsmål kalles målrettet behandling, og omfatter både lavmolekylære forbindelser (eks. signalhemmere) som kan tas peroralt, og makromolekyler (eks. antistoffer) som administreres parenteralt.

Cytostatika kan også leveres målrettet til svulstvevet ved hjelp av såkalte antistoff-legemiddel-konjugater (ADC, antibody-drug conjugate). Dette er en gruppe legemidler der cellegiftmolekyler er koblet til et antistoff. Antistoffet gjenkjenner spesifikke proteiner på overflaten av kreftcellene og binder seg til dem. Deretter tas komplekset opp i cellen, og cellegiften frigjøres og dreper cellen innenfra. I tillegg kan selve antistoffet virke som signalhemmer eller utløse cellulær cytotoksisitet, for eksempel via antistoffavhengig celledrap.

Hormoner og hormonantagonister

Kreftceller utgått fra hormonfølsomme organer er ofte hormonavhengige. Reduksjon av sirkulerende hormon eller blokkering av hormonreseptor kan bremse tumorveksten og noen ganger føre til regress av tumor. En forutsetning for effekt av endokrin terapi er at svulstvevet har intakte hormonreseptorer. Slik terapi spiller i dag størst rolle ved brystkreft, endometriekreft og prostatakreft.

Glukokortikoidene har kraftig veksthemmende effekt og kan indusere apoptose av en del hematogene kreftceller, særlig ved akutte lymfatiske leukemier og lymfomer. I tillegg anvendes glukokortikoidenes symptomatiske effekter mot bl.a. sterke kvalmereaksjoner, hjerneødem med økt intrakranielt trykk, kompresjon av medulla spinalis og nerverøtter, vena cava superior syndrom, bivirkninger av immunterapi, hyperkalsemi, og ved kreftindusert anoreksi

Immunmodulerende behandling

Det har lenge vært kjent at kreftsykdom kan igangsette en immunrespons. Normal immunrespons skal fjerne skadede celler før de utvikler seg til en kreftsvulst. Men kreftceller kan ha forsvarsmekanismer som svekker eller opphever denne immunresponsen. Når en kreftsvulst etablerer seg, er immunresponsen dermed for svak til å hindre vekst og spredning av sykdommen. Økt kunnskap om hvordan immunapparatet reguleres, har brakt nye medikamenter som kan forsterke immunresponsen mot kreftcellene eller skape en immunrespons der denne mangler. I dag ser vi en rivende utvikling på dette området, og flere nye immunmodulerende medikamenter, spesielt såkalte immunsjekkpunkthemmere, har i betydelig grad bedret prognosen for en rekke kreftsykdommer, som for eksempel malignt melanom, ikke småcellet lungekarsinom, brystkreft og kolorektalkreft.

For at immunresponsen skal resultere i celledrap, trengs cytotoksiske T-celler. Når disse binder seg til en kreftcelle oppreguleres proteinet CTLA4 (cytotoxic T-lymphocyte associated protein 4) på drepercellens overflate, og gir et signal om å bremse immunresponsen. Tilsvarende fins et annet protein, PD-1 (programmed cell death protein 1), som binder seg til en ligand på kreftcellens overflate (programmed death ligand 1, PD-L1). Også denne bindingen bidrar til å bremse immunresponsen. Gjennom å hemme CTLA4 og PD-1/PD-L1 med antistoff kan immunresponsen mot kreftceller forsterkes. 

For å målrette behandlingen mot kreftspesifikke antigener, er det utviklet genmodifiserte T-celler som kan benyttes til kurativ behandling av visse former for leukemi og lymfom. Metoden går ut på at T-celler høstes fra pasienten, reprogrammeres i et laboratorium og gjeninnsettes som målrettete T-celler, såkalt CAR-T celler (chimeric antigene reseptor T-cells) som gjenkjenner kreftantigener og angriper kreftcellene selektivt.

Persontilpasset medisin

Med persontilpasset medisin menes forebygging, diagnostikk, behandling og oppfølging tilpasset biologiske forhold hos den enkelte pasient. Hensikten er å tilby mer presis diagnostikk og målrettet behandling basert på bred gensekvensering, slik at behandlingen blir mer treffsikker. Gensekvensering ved hjelp av såkalte genpaneler hvor en rekke gener blir analysert samtidig, vil kunne avsløre onkogene mutasjoner som det finnes målrettet behandling mot. Den organspesifikke diagnosen kan i visse tilfeller bli underordnet den genetiske feilen som driver kreftprosessen. Behandlingen blir derfor tumoragnostisk. Dette gir nye behandlingsmuligheter for sjeldne kreftformer. Det foregår i dag en betydelig utvikling på dette feltet takket være et nært samarbeid mellom klinikk og forskningsmiljøer. Se Individualisert legemiddelbehandling (G11 Legemiddelbehandling i persontilpasset medisin G11 Legemiddelbehandling i persontilpasset medisin).