Behandlingens målsetning

Det er viktig å definere et behandlingsmål for den enkelte pasient, der sannsynlig terapigevinst veies mot ulemper ved behandlingen. Det kan skilles mellom:

1. Kurativ målsetting: Dette gjelder sykdommer hvor det erfaringsmessig er mulig å oppnå helbredelse. De klassiske eksemplene er barneleukemi, Hodgkin lymfom og testikkelkreft. Behandlingen vil nesten alltid være meget intens og gis oftest i form av kombinasjonsterapi. Den bør igangsettes så tidlig som mulig etter at diagnosen er stilt. Bivirkninger vil ofte være opp mot grensen for det tolerable.

2. Adjuvant målsetting: Dette gjelder pasienter som skal ha kurativ kirurgi eller stråleterapi der kjemoterapi er nødvendig for å eliminere eventuell restsykdom og mulige mikrometastaser, ev. også å motvirke spredning av tumorceller i tilslutning til selve operasjonen. Adjuvant terapi er en viktig del av behandlingen ved blant annet lungekreft, brystkreft og tykktarmskreft. Siden målsetningen er kurativ bør behandlingsintensiteten opprettholdes. Adjuvant behandling gis etter lokalbehandlingen for å redusere risikoen for tilbakefall. Når behandlingen gis på forhånd, kaller vi det neoadjuvant behandling. Medikamentell behandling parallelt med stråleterapi kalles konkomitant behandling. 
   

3. Livsforlengende målsetting: Dette gjelder pasienter som kan oppnå sykdomskontroll i lengre tid uten at sykdommen er helbredet. Ofte oppnår pasientene symptomfrihet, og remisjonen kan vare i flere år. Livsforlengende behandling er særlig knyttet til nye behandlingsprinsipper som immunterapi og behandling med signalhemmere, men også endokrin behandling kan gi langvarig respons. Immunterapi gis ofte i en viss periode, og pasientene følges ubehandlet deretter, mens signalhemmerne og endokrin terapi vanligvis gis kontinuerlig til progresjon. Det er rimelig å skille mellom livsforlengende behandling som kan ha en betydelig livsforlengende effekt, og palliasjon som har en begrenset tidshorisont. 
   

4. Palliativ målsetting: Dette gjelder pasienter ved livets avslutning og som har behov for symptomlindring eller symptomforebygging. Her er livskvalitet et overordnet mål. Det må legges stor vekt på pasientens allmenntilstand, alder og innstilling, slik at behandlingens mulige gevinst veies mot risiko for bivirkninger og andre ulemper som kan forverre livskvaliteten. Hos en del pasienter er det riktig å avstå helt fra å bruke medikamentell kreftbehandling. 

Cytostatika og målrettede medikamenter

Cytostatika har ingen selektiv virkning på kreftceller. Riktignok er det visse biologiske forskjeller på kreftceller og normale celler som gjør kreftcellene mer sårbare for letal eller subletal skade, blant annet mindre effektive reparasjonsmekanismer, men alle celler påvirkes mer eller mindre, spesielt celler i aktiv deling. Konvensjonelle cytostatika virker oftest ved, direkte eller indirekte, å skade DNA eller mitoseprosessen. Derfor rammes raskt prolifererende vev (både normale og maligne) spesielt sterkt. En av faktorene som ser ut til å ha betydning for hvor effektivt et cytostatikum virker på en celle, er hvorvidt cellens egne mekanismer for programmert celledød (apoptose) utløses. I tillegg er det biologiske ulikheter mellom celler fra ulike vev og egenskaper ved den enkelte kreftcelle som avgjør sensitiviteten overfor de ulike cytostatika.

I tillegg til konvensjonelle cytostatika har vi i dag en rekke nye legemidler med veldefinerte molekylære angrepsmål. Disse er gjerne selektivt uttrykt i kreftceller og styrer grunnleggende funksjoner med betydning for cellevekst og celleoverlevelse. Bruk av legemidler som rammer slike molekylære angrepsmål kalles målrettet behandling, og omfatter både lavmolekylære forbindelser (eks. signalhemmere) som kan tas peroralt, og makromolekyler (eks. antistoffer) som administreres parenteralt.

Hormoner og hormonantagonister

Kreftceller utgått fra hormonfølsomme organer er ofte hormonavhengige. Reduksjon av sirkulerende hormon eller blokkering av hormonreseptor kan bremse tumorveksten og noen ganger føre til regress av tumor. En forutsetning for effekt av endokrin terapi er at svulstvevet har intakte hormonreseptorer. Slik terapi spiller i dag størst rolle ved brystkreft, endometriekreft og prostatakreft.

Glukokortikoidene har kraftig veksthemmende effekt og kan indusere apoptose av en del hematogene kreftceller, særlig ved akutte lymfatiske levkemier og maligne lymfomer. I tillegg anvendes glukokortikoidenes symptomatiske effekter mot bl.a. sterke kvalmereaksjoner, hjerneødem med økt intrakranielt trykk, kompresjon av medulla spinalis og nerverøtter, vena cava superior syndrom, enkelte tilfeller av betennelsesreaksjoner, hyperkalsemi, og ved kreftindusert anoreksi.

Immunmodulerende behandling

Det har lenge vært kjent at kreftsykdom kan igangsette en immunrespons. Når en kreftsvulst får lov til å etablere seg, er immunresponsen for svak til å hindre vekst og spredning av sykdommen. Økt kunnskap om hvordan immunapparatet reguleres, har brakt nye medikamenter som kan forsterke immunresponsen eller skape en immunrespons der denne mangler. Hvis dette skal kunne benyttes i behandlingen, må en slik immunrespons i størst mulig grad kunne skille mellom friske celler og kreftceller. Til forskjell fra normale celler kan kreftceller ha forsvarsmekanismer som svekker eller opphever immunresponsen. Immunmodulerende behandling hemmer slike forsvarsmekanismer og styrker immunresponsen. I dag ser vi en rivende utvikling på dette området, og flere nye medikamenter har i betydelig grad bedret prognosen for flere kreftsykdommer, som for eksempel avanserte stadier av malignt melanom, ikke småcellet lungekarsinom, brystkreft og kolorektalkreft.

For at immunresponsen skal resultere i celledrap, trengs cytotoksiske T-celler. Når disse binder seg til en kreftcelle oppreguleres proteinet CTLA4 (cytotoxic T-lymphocyte associated protein 4) på drepercellens overflate, og gir et signal om å bremse immunresponsen. Tilsvarende fins et annet protein, PD-1 (programmed cell death proein 1), som binder seg til en ligand på kreftcellens overflate. Også denne bindingen bidrar til å bremse immunresponsen. Gjennom å hemme CTLA4 og PD-1/PD-L1 med antistoff kan immunresponsen mot kreftceller forsterkes. For å målrette behandlingen mot kreftspesifikke antigener, er det utviklet terapeutiske kreftvaksiner mot blant annet prostatakreft, og genmodifiserte T-celler kan benyttes til kurativ behandling av visse former for leukemi og lymfom. Metoden går ut på at T-celler høstes fra pasienten, reprogrammeres i et laboratorium og gjeninnsettes som målrettete T-celler, såkalt CAR-T celler (chimeric antigene reseptor T-cells) som gjenkjenner kreftantigener og angriper kreftcellene selektivt.

Persontilpasset medisin

Med persontilpasset medisin menes forebygging, diagnostikk, behandling og oppfølging tilpasset biologiske forhold hos den enkelte pasient. Hensikten er å tilby mer presis diagnostikk og målrettet behandling basert på genpaneler, slik at behandlingen blir mer treffsikker. Genpaneler vil kunne avsløre onkogene mutasjoner som det finnes målrettet behandling mot. Den patologisk anatomiske diagnosen kan i visse tilfeller bli underordnet den genetiske feilen som driver kreftprosessen. Behandlingen blir derfor tumoragnostisk. Dette gir nye behandlingsmuligheter for sjeldne kreftformer. Det foregår i dag en rivende utvikling på dette feltet takket være et nært samarbeid mellom klinikk og forskningsmiljøer. Se T2 IMPRESS-Norway - en nasjonal klinisk kreftstudie,  Nasjonal strategi for persontilpasset medisin i helsetjenesten 2017 - 2021 og Individualisert legemiddelbehandling (G11 Individualisert legemiddelbehandlingG11).