T12.9.1 Irritabel tarm-syndrom

Revidert: 10.06.2024

Kort oppsummering

Symptomer: Magesmerter/ubehag knyttet til et forstyrret avføringsmønster
Diagnostikk: Baseres på eksklusjon av organiske sykdommer og tilstedeværelse av typiske magetarm symptomer som er forenlig med irritabel tarm. Utredningen bør være mer omfattende hvis det foreligger såkalte alarmsymptomer som uforklarlig vekttap, blod i avføring, symptomstart etter 50 år gammel, diare om natten, familiære sykdommer som inflammatoriske tarm sykdommer (Crohn sykdom og ulcerøs kolitt), tarmkreft, cøliaki og uforklarlig jernmangel anemi.
Behandling: Informasjon om normale funn ved adekvat utredning kan i seg selv ha terapeutisk effekt. Mange pasienter opplever bedring av symptomene ved å redusere inntaket av tungt fordøyelige karbohydrater - lav FODMAP (fermenterbare oligo-, di- og monosakkarider og polyoler) diet.

Generelt

Irritabel tarm-syndrom forekommer hos om lag 10% av befolkningen, og utgjør et ikke ubetydelig helseproblem, ikke bare for pasienten, men også for helsevesenet. Pasientene har gjerne flere runder med undersøkelser innbefattet gastro- og/eller kolonoskopi uten spesifikke funn, og representerer ikke sjeldent en diagnostisk utfordring. Tilstanden oppfattes ofte som en forstyrrelse i tykktarmens funksjon (tidligere kalt colon irritabile), selv om andre deler av fordøyelseskanalen også kan være involvert. Magesmerter er et sentral symptom for å sette diagnosen ifølge Roma IV C1-kriteriene. Tilstanden ledsages ofte av kroniske plager fra andre organsystemer, som muskelsmerter (fibromyalgi) og utmattelse (fatigue). Psykologiske tilstander som angst og depresjon sees også ofte.

Etiologi

Årsaken er ukjent, men avvik i ett eller flere av tarmens kontrollsystemer (tarm-hjerne-aksen, sentralnervesystemet, det enteriske nervesystem, tarmens hormonsystem, tarmens immunsystem og tarmfloraen) er sannsynligvis involvert i symptomutviklingen. Genetikk og psykiske faktorer (depresjon og angst) spiller også en rolle i etiologien. Om lag 10 % av tilfellene er postinfeksiøse og kan utvikle seg etter både virale, bakterielle og parasittære gastroenteritter.

Symptomer

Symptomene ved irritabel tarm-syndrom omfatter magesmerter/ubehag, oppblåsthet, luft i magen og avføringsforstyrrelser. Magesmertene er sjelden distinkte, og beskrives typisk som en ubehagsfølelse i nedre deler av buken som lindres etter god tarmtømming. Pasienter med irritabel tarm-syndrom danner neppe mer tarmgass enn friske personer, men er mer følsomme for utvidelse av tarmene og har dårligere evne til å kvitte seg med tarmgass. Oppblåsthet som tiltar i løpet av dagen, forverres etter måltider, og forsvinner om natten er typisk. Avføringen er unormal både med hensyn til frekvens og konsistens, og det er ikke nødvendigvis samsvar mellom disse to målene: Ufullstendig tømming er for eksempel en vanlig forstyrrelse som gjør at pasienten må gå ofte på do, men får ut lite avføring (pseudo-diaré). Avføringen kan være klebrig (på grunn av mye slim) og flyte i klosettskålen (på grunn av mye gass). Flere opplever også vekslende avføring mellom løs og hardmage, og det kan gå flere dager slik.

Diagnostikk

Diagnosen stilles etter internasjonalt aksepterte konsensuskriterier (Roma IV) som følger: Pasienten skal være plaget med tilbakevendende magesmerter som har vart i minst seks måneder. I tillegg skal smertene ha vært til stede minst én dag per uke i de siste tre måneder. Samtidig må smertene være forbundet med minst to av følgende kriterier:

Relatert til defekasjon
Assosiert med endret avføringsfrekvens
Assosiert med endring av avføringens form (utseende)

Basert på avføringens konsistens deles tilstanden inn i diarédominert (IBS-D), forstoppelsesdominert (IBS-C), blandet (IBS-M: vekslende mellom diare og forstoppelse) og udefinert (IBS-U) subgrupper. Viktige differensialdiagnoser er inflammatoriske tarmsykdommer (ulcerøs kolitt og Mb Crohn), cøliaki, mikroskopisk kolitt, laktose intoleranse, polypper i tarmen og kolorektal kreft. Det er nødvendig å identifisere alarmsymptomer som blod i avføringen, signifikant vekttap og familiær opphopning av kolorektal kreft. Vedvarende diaré og nattlige plager bør ikke uten videre diagnostiseres som irritabel tarm-syndrom. Pasienter over 50 år med endret avføringsmønster, uforklarlig jernmangelanemi eller nyoppståtte plager bør gjennomføre koloskopi for å utelukke kolorektal kreft. Supplerende undersøkelser som blodprøver (eksempelvis Hb og antistoffer mot vevstransglutaminase), avføringsprøver (eksempelvis hemofec og kalprotektin) og endoskopi med vevsprøver kan være indisert basert på en klinisk vurdering og nevnte alarmsymptomer.

Ved diagnostikk bør det også tas fekal elastase-1 for å utelukke bukspyttkjertel svikt og serum spesifikk IgE nivå mot matvarer for å utelukke mat-allergi og intoleranser.

Behandling

Generell terapeutisk tilnærming: En tidlig og tydelig rolleavklaring er ofte nyttig: pasienten er ekspert på opplevelsen av plagene, mens legen er ekspert på tolkningen av symptomene. Dette innebærer at legen skal anerkjenne pasientens plager og ikke begi seg inn i en diskusjon om hvorvidt symptomene er «reelle». Den viktigste legejobben er å utelukke organiske sykdommer, og informasjon om normale funn kan i seg selv ha terapeutisk effekt. Det er vesentlig å avdekke angst for alvorlig sykdom som kan være en betydelig tilleggsbelastning. Gjentatte undersøkelser inkludert skopier kan skape usikkerhet og vedlikeholde slik angst. Det er derfor viktig å avslutte utredningsprosessene når adekvat differensialdiagnostikk er utført og stille diagnosen irritabel tarm-syndrom.

Så lenge årsaken er ukjent, er behandlingen symptomlindrende. Regelmessighet er et nøkkelord, og gjelder både med hensyn til toalettvaner, måltider, fysisk aktivitet og søvn. Pasientene er ofte unge og tilstanden er i utgangspunktet kronisk og godartet. Det er derfor vesentlig at behandlingen ikke gjør mer skade enn nytte, og medikamentelle tiltak bør ikke være førstevalg.

Pasienter med irritabel tarm-syndrom opplever ofte forverring av symptomene ved inntak av mat med stortinnhold av tungt fordøyelige karbohydrater. Tilstanden ble tidligere kalt «gjæringsdyspepsi» og i nyere tid harden såkalte lav FODMAP-dietten fått stor tilslutning. Denne dietten går ut på å redusere inntaket av kortkjededekarbohydrater som i liten grad absorberes i tynntarmen, men fermenteres av mikrober i tykktarmen (FODMAP:fermenterbare oligo-, di- og monosakkarider og polyoler). Prinsippet for 3-4 uker streng lav FODMAP-diett er allerede tatt inn i nasjonale ernæringsråd, men helseeffekten av denne dietten på lang sikt er ukjent, og det utføres studier nå for å undersøke effekten av forlenget diett på ernæringsstatus og tarmflora. Det anbefales videre at generelle råd ved IBS (NICE guidelines - CG61) forsøkes før en eventuelt går videre med mer omfattende dietter som lav FODMAP-dietten. NICE guidelines består av blant annet å spise regelmessige måltider, begrense inntak av alkohol, kullsyreholdige drikker, kaffe og andre koffeinholdige drikker, unngåsukkeralkoholer og forsiktig med sterk eller fet mat.

Spesifikk behandling rettet mot ulike symptomer kan være indisert hos et mindretall av pasientene. Det arbeides med å utvikle nye medikamenter mot tilstanden. Linaklotid (Constella^®) og eluksadolin (se DMP Hurtig metodevurdering - Truberzi^®) er så langt de eneste godkjente preparatene i Norge med spesifikk indikasjon irritabel tarm-syndrom (henholdsvis irritabel tarm-syndrom med forstoppelse (IBS-C) og irritabel tarm-syndrom med diare (IBS-D)). Eluksadolin er ikke tilgjengelig per i dag på markedet i Norge. Videre er peppermynteolje (Colpermin^® SPC) enterokapsel tilgjengelig i Norge mot magesmerter ved irritabel tarm. Dette er et plantebasert legemiddel indisert til voksne, ungdom og barn fra 8 år for symptomatisk lindring av mindre spasmer i mage-tarmkanalen, flatulens og magesmerter, spesielt hos pasienter som lider av irritabel tarmsyndrom. For en oversikt over oppdatert forskningsbasert kunnskap om ulike behandlingsalternativer ved irritabel tarm-syndrom vises til behandlingsalgoritme for IBS i BMJ Best Practice.

Nasjonal kompetansetjeneste for funksjonelle mage-tarmsykdom allokert til Haukeland universitetssykehus bygger opp og sprer kompetanse om utredning og behandling av funksjonelle mage-tarmsykdommer til helsepersonell, pasienter, pårørende og allmennheten. Formålet er å sikre tidlig diagnose, større diagnostisk sikkerhet, samt spre kunnskap om hvordan sykdommen kan takles i hverdagen. De tilbyr også både fysisk IBS-skole (2-dagers samling) og elektronisk E-Mage-tarmskole på internett (et behandlingstilbud for alle med IBS basert på "online"-moduler og chat-bot med ernæringsfysiologer) som pasientene kan få nytte av det.

Aktuelle nettressurser

Nasjonalt kompetansetjeneste for funksjonelle mage-tarmsykdommer

NICE guideline: Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management Clinical guideline [CG61] Published: 23 February 2008 Last updated: 04 April 2017.

BMJ Best Practice Irritable bowel syndrome