T12.8.1 Matallergi

Revidert: 02.10.2023

Gülen Arslan Lied

Kort oppsummering

Definisjon: Matallergi defineres som en overfølsomhetsreaksjon utløst av immunologiske mekanismer etter eksponering for en matvare.
Symptomer: Typisk er munn-/halskløe, kvalme, magesmerter, oppkast, diare og oppblåsthet. Hudkløe, urtikaria, angioødem, nese-/øyeplager og trøtthet er også vanlige symptomer.
Diagnostikk: Detaljert sykehistorie, dagbok over 2 uker. Hudprikktester, blodprøver for måling av totalt IgE-nivå, spesifikke IgE-antistoffer mot matvarer, komponentdiagnostikk, histamin frigjøringstest og basofil aktiveringstest i serum. Diettforsøk - standard eliminasjonsdiett i 2–3 uker. Åpen og deretter dobbeltblindet placebokontrollert provokasjonstest.
Legemiddelbehandling: (Ofte ikke nødvendig med tiltak utover å eliminere den eller de matvarene som forårsaker reaksjonen.) Ev. Na-kromogykat (kromoglikat, eng. Cromolyn sodium) – en dose før måltid i selskap. Annengenerasjons antihistaminer ved symptomer fra flere organer. H₂-antagonister ved dyspepsi. Ev. glukokortikoider i en kort periode. EpiPen til selvinjeksjon i beredskap. Omalizumab vurderes ved alvorlig allergisk astma.

Generelt

Matallergi er per definisjon en immunologisk mediert overfølsomhetsreaksjon som kan være immunoglobulin E (IgE) mediert matallergi (type-1, straks) eller ikke-IgE-mediert matallergi (type 3-4, forsinket). De IgE-medierte matallergiene er best beskrevet i litteraturen, og har størst klinisk betydning pga. sitt mulig alvorlige, til dels livstruende, forløp. Her vil primært IgE-mediert matallergi omtales, men prinsippene for håndtering av ikke-IgE-mediert matallergi vil i stor grad være tilsvarende. Andre overfølsomhetsreaksjoner som oppstår med ikke-immunologisk mekanismer, kalles ikke-immunologisk matoverfølsomhet (tidligere kalt matintoleranse). Årsakene til sistnevnte kan være forskjellige, blant annet irritabel tarm, psykologiske faktorer osv.

Symptomstart kan oppstå innen 2 timer etter inntak av matallergener ved straks, IgE-mediert matallergi og innen 2 til 24 timer ved sen-fase forsinket, ikke-IgE mediert matallergi reaksjoner.

Epidemiologi

Forekomsten av matallergi i den vestlige verden har vært stigende de siste tiår og en regner med at cirka 5 % av barn har allergi mot en eller flere matvarer. Rapportert forekomst varierer imidlertid mye avhengig av geografi og hvilken metode som er anvendt for å bestemme forekomst. Studier som anvender egen rapportert allergi finner generelt høyere forekomst enn studier som anvender objektive kriterier for diagnostikk.

I en prospektiv norsk studie oppgav mer enn 1/3 av foreldrene at barnet deres hadde hatt reaksjon på mat en eller flere ganger de første 2 leveårene. Blant de som mente barnet reagerte på kumelk, kunne kun 1/3 av reaksjonene bekreftes ved kostprovokasjon.

Andre studier hvor matprovokasjon har blitt anvendt for å bekrefte matallergi, har rapportert at opptil 10 % av 1 år gamle barn har matallergi, men at forekomsten avtar med økende alder. Hos voksne er forekomsten av IgE-medierte matallergier lavere, mellom 1 og 3%.

IgE-medierte reaksjoner kan være familiære, med økt risiko hvis en av foreldrene har tilsvarende reaksjon. Allergi mot kumelk og egg er vanligst hos barn, mens allergi mot hvete, melk, fisk, skalldyr, frukt, grønnsaker og peanøtter er vanligst hos voksne. Det er også interessante geografiske variasjoner, f.eks. er fiskeallergi vanlig i Skandinavia, risallergi i Asia, frukt (særlig fersken) i Middelhavslandene og peanøttallergi i USA.

Peanøttallergi forekommer i dag i et større omfang og er blitt mer utbredt enn tidligere. Antallet studenter som skal oppholde seg i USA og som har peanøttallergi blir i dag utredet før avreisen. Myndighetene i USA krever avklaring av peanøttallergi før studentene får bosettingstillatelse, fordi behandlingen i USA for kraftige allergiske reaksjoner er kostbar.

Patogenese

Matallergener er proteiner og glykoproteiner som utløser en uhensiktsmessig immunologisk reaksjon hos disponerte individer. IgE-medierte reaksjoner opptrer typisk i løpet av noen minutter, ved at mastceller og basofile celler degranulerer og frisetter betennelsesfremmende stoffer som histamin og tryptase når IgE-antistoffer, bundet til spesielle reseptorer på overflaten av mastcellene, kommer i kontakt med allergener.

Ikke-IgE-medierte matallergier er cellemedierte, og cøliaki, eosinofilic øsofagitt, matprotein indusert enterokolitt syndrom og matprotein indusert proktokolitt er typiske eksempler for disse reaksjoner. Her spiller immunologisk sensibiliserte lymfocytter en vesentlig rolle, og reaksjonene inntrer senere enn de IgE-medierte, oftest mellom 2 og 24 timer etter matinntak. (Se også T12.7.1 Cøliaki …)

Symptomer

Symptomer ved allergisk reaksjon på mat varierer fra milde, men ubehagelige, til alvorlige og potensielt livstruende. Symptomer fra hud og gastrointestinaltraktus er vanligst, men symptomer fra luftveier, det kardiovaskulære system og sentralnervesystemet er også vanlig, Allergi mot mat er vanligste årsak til anafylaksi hos barn, ungdom og yngre voksne, og er også årsak til en vesentlig del av anafylaktiske reaksjoner hos eldre voksne. Anafylaksi er en alvorlig systemisk overfølsomhetsreaksjon som vanligvis oppstår hurtig og kan medføre død. Noen symptomer gir sterk mistanke om allergisk reaksjon, mens andre symptomer er mer uspesifikke og kan ha en rekke andre årsaker. Ukarakteristiske symptomer som endret adferd, energiløshet og konsentrasjonsvansker er vanligvis ikke forårsaket av allergisk reaksjon på mat.

Barn: endret avføring; ikke-formet avføring, grøtet til løs konsistens, diaré, oppkast, kolikk, kvalme, slunkent barn, står stille i vekt eller til og med vekttap og mistrivsel. Stadige ansiktsgrimaser som tegn på ubehag.
Voksne: endret avføring (grøtet til løs konsistens), diaré, oppkast, magesmerter, oppblåsthet, økt trettbarhet og psykiske reaksjoner.

Luftveissymptomer, nese- /øyeplager, urtikaria og angioødem kan også sees både hos barn og voksne. Spesielt hos spedbarn under 1 år kan diagnosen av forsinket ikke-IgE-mediert kumelkallergi kan være krevende. Diagnoseverktøyet CoMiSS™ (Cow’s Milk-related Symptom Score) kan bidra til at melkeallergidiagnosen blir stilt tidligere. CoMiSS ble utviklet som et klinisk verktøy rettet mot å øke bevisstheten til helsepersonell om tilstedeværelsen og intensiteten av kliniske manifestasjoner som muligens er relatert til inntak av kumelk hos spedbarn under 1 år se DOI: 10.3390/nu14102059. Dette er et brukervennlig verktøy, som vurderer avføringsmønster, tilstedeværelse og intensitet av gråt, oppstøt, hud- og luftveismanifestasjoner. Verktøyet kan også brukes til å vurdere utviklingen av symptomer under en diagnostisk intervensjon, men kan ikke anses som et frittstående diagnoseverktøy for kumelkallergi. Diagnosen må bekreftes av en 2-4 ukers eliminasjonsdiett etterfulgt av matprovokasjon.

Diagnostikk

En detaljert sykehistorie/anamnese er avgjørende ved utredningen av matallergi, inkludert kartlegging av atopiske sykdommer som astma, eksem og allergisk rhinitt, både hos pasienten og hos førstegradsslektninger. Anamnesen danner grunnlaget for hvilke videre undersøkelser som bør gjennomføres. Sentrale spørsmål som bør være med i anamnesen er blant annet eksponeringsvei (oralt, inhalasjon og hudkontakt), type symptomer, tid mellom eksponering og symptomer, ko-faktører (samtidig infeksjon, medikamenter, stress, fysisk aktivitet og alkohol) og helst en grundig kostanamnese. Sykehistorien kan med fordel suppleres med utfylling av en dagbok, helst ført over 2 uker, der all mat som inntas og alle symptomer som oppstår noteres, begge med tidsangivelse. Vær oppmerksom på at symptomene kan komme fra en halv time til nesten et døgn etter inntak av matvaren. Hvis pasienten har symptomer etter alle måltider, er det mindre sannsynlig at det er en sammenheng. Spør spesielt etter matvarer som er hyppige årsaker til allergier som melk, hvete, frukt, egg, nøtter og fisk.

Utredningen bør inkludere både hudprikktester og måling av totalt IgE-nivå og spesifikke IgE-antistoffer i serum. Matprovokasjoner skal også gjennomføres etter disse hvis det trengs. Både prikktest og spesifikt IgE målinger kan utføres med standard luftveispanel (katt, hund, hest, husstøvmidd, timotei, bjørk, burot, muggsopp) og matvarepanel (kumelk, hvete, eggehvite, peanøtt, torsk, soyabønne), supplert med andre mistenkte matvarer.

Prikktest: Prikktest på hud kan gjennomføres med kommersielt tilgjengelige allergenekstrakter, egenproduserte ekstrakter og prikk-i-prikk. Den vanligste prikk-i-prikkmetoden er å føre lansetten inn i den mistenkte matvaren og så i huden, som er en enkel og praktisk tilnærming. Praktisk gjennomføring av prikktest skal være i henhold til internasjonale og nasjonale anbefalinger. Det er viktig at medikamenter med antihistaminerg effekt er seponert før test. Systemiske antihistaminer skal være seponert minimum 7 dager før test. Hydroksyzin og trisykliske antidepressiva seponeres minimum 14 dager før test, og testområdet på huden skal ikke være smurt med gruppe III eller IV steroider siste 2-3 uker før test.

Spesifikt IgE: Spesifikt IgE-nivå sier noe om sannsynligheten for allergi. Generelt er høyere verdi assosiert med økt risiko for allergi, det vil si symptomer ved eksponering. Generelt regnes verdier ≥0,35 kU/l som forhøyede verdier og kun unntaksvis er verdier <0,35 kU/l av klinisk relevans. IgE måles i serum og påvirkes ikke av medikamentell behandling, inkludert antihistaminer, men øker ofte en periode etter eksponering for aktuell matvare.

Komponentanalyser: Analyser av IgE mot komponentallergener er kommersielt tilgjengelig for en rekke matvarer, og antallet er økende. For enkelte matvarer kan komponentanalyser gi informasjon om sannsynlighet for alvorlige allergiske reaksjoner, kryssensibilisering, toleranse for varmebehandlet matvare og toleranseutvikling. Kryssensibilisering skyldes at spesifikke IgE-antistoffer binder seg til homologe (lignende) allergenstrukturer i beslektede proteiner fra andre kilder. Ved gresspollenallergi ses for eksempel ofte kryssreaktivitet mot hvete og andre kornslag in vitro, mens det i liten grad ses klinisk kryssallergi mot hvete ved allergi mot gresspollen. I Norge er kryssallergi mellom bjørkepollen og matvarer fra planteriket mest vanlig. IgE-antistoffer med spesifisitet mot Bet v1 (hovedallergenet fra bjørkepollen, og et PR-10 protein) gjenkjenner homologe proteiner i en rekke matvarer som eple, pære, steinfrukter, gulrot, peanøtt, hasselnøtt, mandel, soya, selleri og kiwi. En studie på voksne viste at 98 % av pasienter med s-IgE mot bjørk også hadde s-IgE mot hasselnøttproteinet Cor a1, 94 % mot epleproteinet Mal d1, 72 % mot peanøttproteinet Ara h8 og 54 % mot soyaproteinet Gly m4 som alle er PR10-proteiner. Pasientene er ofte tåler disse matvarene når de er varmebehandlet. Studier har vist at allergen immunterapi (AIT) mot aktuelt pollen kun har effekt på symptomer ved kryssallergi hos et lite mindretall av pasientene, og AIT anbefales derfor ikke som behandling av kryssallergi.

Enkelte sentre utfører også spesialundersøkelser, som histamin frigjøringstest (HRT), basofil aktiveringsstest (BAT) og måling av ECP (eosinofilt kationisk protein) og tryptase. Resultatene kan være vanskelige å tolke, og det er avgjørende at resultatene sammenholdes med anamnesen.

Kun utslag med positiv spesifikk IgE mot matvarer i blodprøver gir oss ikke noe svar om matallergi. Det må alltid være til stede klinikk (symptomer etter inntak) og positivt utslag i blod og/eller hudprikktest for å si at man har matallergi. Det er også viktig å skille mellom ekte matallergi og kryssallergier via komponentanalyser. Derfor er riktig diagnose essensiell før man anbefaler til vedkommende om at de skal ta ut matvaren fra kosten. Blodprøver skal være basert på spesifikk IgE-målinger, ikke basert på på sIgG, ifølge EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) sine retningslinjer.

Matprovokasjoner: Diettforsøk står sentralt i utredningen av matallergi. Kliniske ernæringsfysiologer bør involveres ved utredning av kompliserte pasienter. En standard eliminasjonsdiett med lavt innhold av vanlige allergener kan prøves i 2–3 uker. Hensikten er å få pasienten mest mulig symptomfri. Pasienter med positiv effekt av eliminasjonsdiett bør så testes videre. Initialt utføres åpen matprovokasjonstest (der både pasienten og legen vet hvilken matvare som testes). Dersom denne er positiv, gjøres en dobbeltblindet placebokontrollert provokasjonstest (der både pasienten og legen er blindet for om det er mistenkt matvare eller placebo som testes). Sistnevnte undersøkelse regnes som «gullstandard» for matallergidiagnostikk, og en endelig diagnose bør nesten alltid være basert på slik undersøkelse. Provokasjonstesting må alltid foregå under anafylaksiberedskap, og pasienten må observeres i minst to timer etter at mistenkt matvare er inntatt. Provokasjoner gjøres for å bekrefte eller avkrefte matallergi, få en indikasjon om pasientens toleranseterskel, eller for å vurdere om pasienten har utviklet toleranse. Målet er at pasienten ikke skal stå på unødvendige eliminasjonsdietter eller opprettholde dietten lengre enn nødvendig.

Det er også nyttig at utredning av pasienter med mistenkt matallergi bør være tverrfaglig og inkludere både allergologer, kliniske ernæringsfysiologer (ikke minst for å sikre et adekvat kosthold) og gastroenterologer (for å utelukke organiske sykdommer som cøliaki, laktoseintoleranse, sår på magesekken og duodenum, kroniske inflammatoriske tarmsykdommer, mikroskopisk kolitt, bukspyttkjertelsvikt og gastrointestinale infeksjoner).

Behandling

Diett: Ved sikker diagnose er behandlingen å eliminere den eller de matvarene som forårsaker reaksjonen. Ofte er det da ikke nødvendig med ytterligere tiltak. Pasientene må også ha kunnskap om hvordan de skal behandle eventuelle allergiske reaksjoner og få utskrevet nødvendige medisiner til dette. De senere år har allergenspesifikk immunterapi kommet opp som en mulig behandlingsform ved matallergi, men foreløpig er ikke dette en behandling som er klar for rutinemessig bruk. Målene for kostbehandlingen ved matallergi er å forebygge allergiske reaksjoner gjennom tilstrekkelig allergeneliminasjon og å sikre optimal ernæring innenfor de rammene allergien gir. Næringsstoffene de eliminerte matvarene normalt bidrar med i kosten, må tilføres på andre måter. Det må gis råd om ernæringsmessig gode alternativer og oppfølging for å sikre at disse blir akseptert og innlemmet i kostholdet. Barns vekt og høyde skal måles ved hver kontroll og plottes på vekstkurver.. Samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog kan være nødvendig for å sikre et adekvat kosthold.
Erstatningsprodukter: Ernæringsmessig kommer melkeerstatninger for spedbarn og småbarn med kumelkallergi i en særstilling, da melk er en svært viktig kilde til energi og næringsstoffer og avgjørende for barnets vekst og utvikling de første leveårene. Ifølge internasjonale retningslinjer bør kumelkallergiske barn som ikke ammes, få hypoallergen morsmelkerstatning/tilskuddsernæring fram til to års alder. I Norge er det tradisjon for å anbefale slike melkeerstatninger fram til tre års alder, men det er ingenting i veien for å bruke dem lengre. Produktene selges på apotek og er tilgjengelige for refusjon etter paragraf 6.1 i blåreseptforskriften til barnet er 10 år gammelt. Proteinkilden i hypoallergene melkeerstatninger på det norske markedet er enten hydrolysert (spaltet) melkeprotein eller frie aminosyrer. For de fleste barn med kumelkallergi bør produkter med høygradig hydrolysert kasein eller myseprotein være førstevalg. Althéra (fra fødsel) – myseprotein, Nutramigen 1 (0-6 mnd) og Nutramigen 2 (fra 6 mnd) – kasein, Pepticate (0-1 år) og Pepticate Plus (fra 6 mnd) – myseprotein. Althera og Pepticate inneholder laktose for bedring av smak.

Til barn som reagerer på kumelkproteinhydrolysater (< 10 % av alle spedbarn med kumelkallergi), har alvorlig kumelkallergi (anafylaksi), alvorlig enteropati, atopisk dermatitt med sviktende tilvekst eller eosinofil øsofagitt, anbefales produkter med frie aminosyrer. Følgende produkter er tilgjengelig på paragraf 6.1 i blåreseptforskriften: Alfamino (fra fødsel), Neocate (0-1 år) og Neocate Junior (fra 1 år), Nutramigen Puramino (fra fødsel) og Nutramigen Puramino Junior (fra 12 mnd). Dersom barnet skal ha melkeerstatning med frie aminosyrer må dette spesifiseres på resepten.
Legemiddelbehandling: Brukes lite i forhold til diett.
1. En dose Cromolyn sodium på 100–200 mg før måltid til voksne er nyttig for pasienter når de kan bli utsatt for ikke kontrollerbare matvarer, f.eks. i sosiale sammenheng som selskap. Produsenten av Cromolyn sodium har store leveringsvansker, så derfor kan det bli utfordringer å få det inn til landet ved søknad om godkjenningsfritak.
2. Pasienter som har symptomer fra flere organer, spesielt hud, nese og øyne, kan ha nytte av daglig bruk av annengenerasjons antihistaminer; som f.eks. cetirizin, feksofenadin og ebastin.
3. Enkelte pasienter har dyspepsi, muligens pga. histaminfrigjøring, og kan ha nytte av H₂-antagonister.
4. Glukokortikoider kan brukes en sjelden gang, spesielt for å bryte en ond sirkel når dietten ikke har vært gunstig. Bør bare brukes i en kort periode.
5. Ved alvorlige tilfeller av matallergi må pasienten utstyres med adrenalin (EpiPen) til selvinjeksjon.
6. Pasienter med moderat til alvorlig vedvarende IgE-mediert allergisk astma (både barn og voksne) kan vurderes å starte Anti-IgE behandling (omalizumab, s.c. injeksjon) hvis utilstrekkelig effekt av øvrige preparater. Dette er et kostnadskrevende behandlingsalternativ. For indikasjoner og dosering barn/voksne, se Felleskatalogen.

Prognose

Barn tåler etter hvert svært ofte de matvarene de reagerte på som små. Også voksne over 50-årsalderen kan ofte spise de matvarene de tidligere har reagert på. Det sees sjelden at pasienter reagerer på flere og flere matvarer pga. immunologiske mekanismer. De fleste barn med allergi mot melk og egg vil vokse den av seg før skolealder. Helsepersonell bør gi råd om reintroduksjon i egnet intervall for å sjekke om allergien har gått over og unngå diett lenger enn nødvendig.

Ugunstige reaksjoner på bakgrunn av det man har spist/drukket, kan ha andre årsaker og differensialdiagnostiske muligheter bør overveies for å hjelpe pasienten videre, slik at man ikke risikerer under- eller feilernæring og forbedre livskvaliteten. Psykologiske mekanismer kan spille en rolle i opplevelsen av matvarereaksjoner både for pasienten og foreldre og derfor bør utredningen gjøres så snart mistanken foreligger. Pasienter med alvorlige IgE-medierte reaksjoner må følge en streng eliminasjonsdiett gjennom hele livet. Det er derfor viktig at diagnosen er sikker. Viktige basismatvarer må ikke fjernes fra kosten uten at nytten er dokumentert.

Profylakse

Ved økt risiko (f.eks. der en eller begge foreldre har allergi) anbefales det at man utsetter eksponering av mulige allergener så lenge som mulig. Amming anbefales de første 4–6 månedene. Ved klinisk mistanke om IgE-mediert kumelk allergi bør moren unngå kumelk holdige produkter i ammeperioden. Introduksjon av mat kan så følge anbefalte retningslinjer. Om moren har lite melk eller ikke kan amme, vil det ved klinisk sterk mistanke om kumelk allergi være gunstig å få barnet over på et hypoallergen ernæringsprodukt.