Kort oppsummering

• Symptomer: Fra lett nedsatt hukommelse og lette atferdsforstyrrelser til dyp koma

• Diagnostikk: Anamnese, kliniske funn, ↑ leverprøver. ↑ ammoniakk i blodet. Patologisk EEG

• Behandling: Håndtere blødning fra GI-traktus. Korrigere ev. elektrolyttforstyrrelser og hypovolemi. Laktulose p.o. eller via sonde – målet er 2–3 løse avføringer per døgn. Glukose ved hypoglykemi. Tenk alltid på mulighet for spontan bakteriell peritonitt!

Generelt

Nevropsykiatriske forstyrrelser hos en pasient med kronisk leversykdom eller akutt leversvikt. Alvorlighetsgrad varierer. Reversibelt. Leverencefalopati oppstår ved akutt leversvikt eller avansert leversykdom med portosystemisk shunting. Det er viktig å behandle utløsende årsak: GI-blødning, legemidler, alkohol, infeksjoner, dehydrering (obs! diuretika), nyresvikt, obstipasjon, høyt proteininntak, hypoksi, hypotensjon, hypoglykemi, hypokalemi (ev. med alkalose) og hyponatremi. Årsaken til encefalopati er ikke helt klarlagt. Sentralt i bildet står nitrogenholdige substanser fra tarmen som shuntes forbi leveren hvor de normalt metaboliseres. De kommer over i den systemiske sirkulasjon og når derved hjernen.

Symptomer

Encefalopati kan gi seg til kjenne ved hele spektret av nevropsykiatriske symptomer, fra minimal encefalopati (grad 1; oppdages kun ved spesifikke tester), via lett nedsatt hukommelse og/eller konsentrasjon og lette atferdsforstyrrelser (grad 2) til dyp koma (grad 4).

Diagnose

Baseres på anamnese, kliniske funn, leverprøver, ev. påvisning av forhøyet arteriell ammoniakk i blodet og patologisk EEG. Direkte spørsmål om konsentrasjon, hukommelse og adferdsendring, og ev. nevrospykiatriske tester, kan øke sjansen for å identifisere diagnosen.

Behandling

Korreksjon av utløsende faktorer:

1. Håndtere blødning fra GI-traktus

2. Korrigere elektrolyttforstyrrelser, spesielt hypokalemi med alkalose. Obs! pseudohyponatremi (normal S-osmolalitet, lav S-Na+), se  Uhensiktsmessig sekresjon av ADH (T3.2.1.4).

3. Unngå hypovolemi, vurdere ev. seponering av diuretika

4. Ukritisk bruk av sedativa, særlig benzodiazepiner og opiater, hos urolige pasienter kan ikke sjelden utløse eller forverre en hepatisk encefalopati. I tillegg kan lever-eliminasjon av medikamenter være nedsatt og/eller uforutsigbar hos pasienter med cirrhose

Legemiddelbehandling:

1. Liberal bruk av antibiotika ved mistanke om infeksjon (spontan bakteriell peritonitt?). Obs! Bakteriologiske undersøkelser før behandlingsstart

2. Glukose ved hypoglykemi

3. Laktulose 15–30 ml x 3-4 per os eller via nasogastrisk sonde (titreres til man oppnår 2–3 løse avføringer per døgn)

4. Rifaksimin 550 mg per os x 2 daglig ved manifest hepatisk encefalopati; vurderes for sekundærprofylakse etter første innleggelse. Neomycin er ev. andrelinjetilbud.

Annet:

1. Ernæringsstøtte har som mål å opprettholde et energiinntak på 35 til 40 kcal / kg / dag, med et proteininntak på 1,2 til 1,5 g / kg / dag. Pasienter med cirrhose er ofte underernærte og proteinbegrensninger er assosiert med økt dødelighet, så pasienter med leverencefalopati bør generelt sett ikke ha begrenset proteininntak. Unntak forekommer.

2. Alt som kan forverre den portale hypertension samt belaste leverfunksjonen kan potensielt uløse en epsiode med HE - eks. legemidler som diuretika

3. Levertransplantasjon kan være aktuell ved intraktabel leverencefalopati eller kronisk residiverende encefalopati/subklinisk encefalopati. Spesialistvurdering.

Nettressurser

EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatic encephalopathy. Clinical practical guidelines DOI:https://doi.org/10.1016/j.jhep.2022.06.001

Kilder

EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatic encephalopathy. Clinical practical guidelines DOI:https://doi.org/10.1016/j.jhep.2022.06.001