T12.3.3.3 Øsofagusvaricer

Publisert: 20.01.2021

Kort oppsummering

Symptomer: Blødning fra varicer. Ca. 50 % av blødningene stopper spontant
Legemiddelbehandling – supplement til endoskopisk behandling: a. Primær- og sekundærprofylakse: Propranolol. Hjertefrekvensen bør reduseres med ca. 25 %. b. Behandle blødning: Terlipressin 2 mg som bolus intravenøst, deretter 1 mg x 6 (ev. med glyseroltrinitratinfusjon)
Annet: Akuttbehandling: Stanse blødning. Strikkligatur er standard. Dersom vedvarende blødning legges øsofageal blødningsstent. Sengstaken Blakemores sonde benyttes i akutte tilfeller i påvente av endoskopisk behandling og / eller transport. Tenk alltid på mulighet for spontan bakteriell peritonitt.

Generelt

Forårsakes av portal hypertensjon sekundært til levercirrhose, portvene- eller levervenetrombose. Blødning (ca. 30 %) er som regel eneste manifestasjon av varicer og er forbundet med høy mortalitet. Blødning er typisk intermitterende. Ca. 50 % av blødningene stopper spontant. Reblødning opptrer hos ca. 70 % innen det første året.

Behandlingsproblemet er derfor tredelt

Hindre den første blødningen (primærprofylakse). Ved store varicer anbefales ikke-selektive betareseptorantagonister (effekten er best dokumentert for propranolol). Carvedilol kan være et alternativ. Strikkligatur kan også være aktuelt. Indikasjonen vil avhenge av varicenes størrelse. Vurderingen er en spesialistoppgave.
Behandle blødende varicer. Blødende varicer er en alvorlig komplikasjon med høy mortalitet. Blødningen er ofte så stor at den gir hematemese og melena. Pasientene må innlegges i sykehus. Blødningssjokk behandles etter vanlige retningslinjer, se … og T23 Væskebehandling ved akutt sirkulasjonssvikt (sjokk).
1. Strikkligatur er vanligvis mest effektiv og gir minst komplikasjoner. Lim (cyanoacrylate) kan brukes ved varicer i fundus. Ved fortsatt blødning (under pågående farmakologisk behandling) anvendes temporære selvekspanderende metallstent (Ella-Danis stent) ved sentre med endoskopisk ekspertise på GI blødninger. Henvisning til transjugulær innleggelse av intrahepatisk stent (TIPS) kan overveies.
2. Legemiddelbehandling benyttes som et supplement, eller alene om endoskopisk behandling ikke kan gjennomføres. For at pasienten skal kunne overføres til et annet sykehus kan blødningen kontrolleres med terlipressin (vasopressinprekursor). Dosering:
  1. For å senke portaflow og redusere trykket i varicene gis terlipressin 2 mg som bolus intravenøst, deretter 1 mg x 6. Terlipressin gir koronar vasokonstriksjon og kan kombineres med glyseroltrinitratinfusjon for å redusere faren for angina
3. Tamponade: Dersom endoskopi eller legemiddelbehandling ikke kan gjennomføres umiddelbart og i påventen av endoskopi med innleggelse av selvekspanderende metallstent må man ty til tamponade (Sengstaken Blakemores sonde). Temporære selvekspanderende metallstent har for nyligt blitt innført i klinisk praksis for behandling av esophageal variceal blødning som et alternativ. Ny type behanling med beskjeden erfaring. Henvisning til TIPS bør overveies.
4. Selv om operasjon med transeksjon var ekstremt effektiv til å stoppe blødning og forhindre gjenblødning, var inngrepet assosiert med opptil 50 prosent dødelighet. Dette innebærer at inngrepet ikke lengre tilbys, da TIPS har lavere komplikasjonsrate.
Hindre nye blødninger (sekundærprofylakse). Reblødning forekommer hos 2/3. Derfor bør alle tilbys sekundærprofylakse. Aktuelle retningslinjer anbefaler kombinert bruk av endoskopisk strikkligering av varicer og ikke-selektive betablokkere.
1. Legemiddelbehandling: Ikke-selektive betareseptorantagonister kan senke portvenetrykket. Vanligvis brukes propranolol i doser fra 40–160 mg per døgn (store individuelle forskjeller). Man starter med en lav dose og øker langsomt til en dose som reduserer hjertefrekvensen med ca. 25 %.
2. Endoskopisk strikkligatur gir bedre residivprofylakse.
  
  Kombinasjonsbehandling av strikkligatur og medisinsk behandling antas å gi bedre resultater.
3. Ved vedvarende høy blødningsrisiko (høy trykkgradienten over leveren (HVPG)) bør TIPS vurderes.
Valg av sekundærprofylaktisk behandling er spesialistoppgave.