Kort oppsummering

• Symptomer: Blødning fra varicer. Ca. 50 % av blødningene stopper spontant

• Legemiddelbehandling – supplement til endoskopisk behandling: 

  1. Primær- og sekundærprofylakse: Propranolol eller karvedilol. Hjertefrekvensen bør reduseres med ca. 25 %.
     

  2. Behandle blødning: Terlipressin 2 mg som bolus intravenøst, deretter 1 mg x 6 (ev. med glyseryltrinitratinfusjon).
     

• Annet: Akuttbehandling: Stanse blødning. Strikkligatur er standard. Dersom vedvarende blødning legges øsofageal blødningsstent. Sengstaken-Blakemores sonde benyttes i akutte tilfeller i påvente av endoskopisk behandling og / eller transport. Utløsende årsak: Tenk alltid på mulighet for spontan bakteriell peritonitt. Komplikasjoner: OBS utløsing/forverring av encefalopati.

Generelt

Forårsakes av portal hypertensjon sekundært til levercirrhose, portvene- eller levervenetrombose. Blødning (ca. 30 %) er som regel eneste manifestasjon av varicer og er forbundet med høy mortalitet. Blødning er typisk intermitterende. Ca. 50 % av blødningene stopper spontant. Reblødning opptrer hos ca. 70 % innen det første året.

Behandlingsproblemet er derfor tredelt.

Behandling

1. Hindre den første blødningen (primærprofylakse). Ved mellomstore og store varicer, eller små varicer hos pasienter med klinisk dekompensert cirrhose, anbefales forebyggende behandling med ikke-selektive betareseptorantagonister (propranolol) eller karvedilol (alfa- og betareseptorantagonist). Strikkligatur er aktuelt ved mellomstore og store varicer. Kombinasjon av strikkligatur og betablokker er fordelaktig. Vurderingen er en spesialistoppgave.

   Behandling med betareseptorantagonister ved klinisk dekompensert cirrhose kan være risikabelt og effekt og risiko må avveies nøye. 

2. Behandle blødende varicer. Blødende varicer er en alvorlig komplikasjon med høy mortalitet. Blødningen er ofte så stor at den gir hematemese og melena. Pasientene må innlegges i sykehus. Blødningssjokk behandles etter vanlige retningslinjer, se Hypovolemisk sjokk (T8.9.2)og Væskebehandling ved akuttsirkulasjonssvikt (sjokk) (T23.4.1).

   1. Strikkligatur er vanligvis mest effektiv og gir minst komplikasjoner. Lim (cyanoacrylate) kan brukes ved varicer i fundus. Ved fortsatt blødning (under pågående farmakologisk behandling) anvendes temporære selvekspanderende metallstent (Ella-Danis stent) ved sentre med endoskopisk ekspertise på GI blødninger. Henvisning til transjugulær innleggelse av intrahepatisk stent (TIPS) kan overveies.

   2. Legemiddelbehandling benyttes som et supplement, eller alene om endoskopisk behandling ikke kan gjennomføres. For at pasienten skal kunne overføres til et annet sykehus kan blødningen kontrolleres med terlipressin (vasopressinprekursor) eller oktreotid. 

      Dosering: For å senke portaflow og redusere trykket i varicene gis terlipressin 2 mg som bolus intravenøst, deretter 1 mg x 6. Terlipressin gir koronar vasokonstriksjon og kan kombineres med glyseryltrinitratinfusjon for å redusere faren for angina

   3. Tamponade: Dersom endoskopisk eller legemiddelbehandling ikke kan gjennomføres umiddelbart, må man ty til tamponade (Sengstaken-Blakemores sonde). Temporær selvekspanderende metallstent er et alternativ for behandling av variceblødning. Henvisning til TIPS bør overveies.

3. Hindre nye blødninger (sekundærprofylakse). Reblødning forekommer hos 2/3. Derfor bør alle tilbys sekundærprofylakse med en kombinasjon av endoskopisk strikkligering av varicer og ikke-selektive betablokkere eller karvedilol.

   1. Legemiddelbehandling: Ikke-selektive betareseptorantagonister eller karvedilol kan senke portvenetrykket. Vanligvis brukes propranolol i doser fra 40–160 mg per døgn (store individuelle forskjeller). Man starter med en lav dose og øker langsomt til en dose som reduserer hjertefrekvensen med ca. 25 %. Vurdere nøye effekt vs komplikasjoner ved avansert, klinisk dekompensert leversykdom (Child C; OBS forverring av cirrhotisk kardiomyopati og nyresvikt).

   2. Endoskopisk strikkligatur gir bedre residivprofylakse.

      Kombinasjonsbehandling av strikkligatur og medisinsk behandling antas å gi bedre resultater.

   3. Ved vedvarende høy blødningsrisiko (høy trykkgradienten over leveren (HVPG)) bør TIPS vurderes.

   Valg av sekundærprofylaktisk behandling er spesialistoppgave.

Legemiddelomtaler og preparater

Adrenerge betareseptorantagonister (L8.2) 

Lanreotid, oktreotid (L3.4.2.2) 

Organiske nitrater (L8.9.2) 

Propranolol (L8.2.1.1) 

Desmopressin, terlipressin (L3.5.3.1) 

Aktuelle nettressurser – barn

• Akuttveileder pediatri. 5.8 Øsofagusvaricer. Sist oppdatert 01.01.2018.

Kilder

Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Reiberger T, Ripoll C; Baveno VII Faculty. J Hepatol. 2022 Apr;76(4):959-974. PMID: 35120736

EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2018 Aug;69(2):406-460. PMID: 29653741

EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2019 Jan;70(1):172-193. PMID: 30144956