T12.3.3.2 Ascites forårsaket av levercirrhose

Publisert: 20.01.2021

Kort oppsummering

Symptomer: «Froskebuk», ødemer
Diagnostikk: Klinikk. Ultralyd/CT
Legemiddelbehandling: Ønsket vekttap er ½ kg i døgnet (1 kg ved ødemer), Spironolakton eller amilorid. Ved manglende effekt - tillegg av slyngediuretika (100:40 ratio av spironolakton og furosemid bevarer ofte normokalemi). Albumin ved symptomgivende hypoalbuminemi og ved tapping av større mengder (> 4 liter) ascites. Tenk alltid på mulighet for spontan bakteriell peritonitt.

Generelt

Ascites skyldes oftest levercirrhose og peritoneal karsinomatose. Sjeldnere årsaker er nefrotisk syndrom, høyresidig hjertesvikt, pankreatitt, hypotyreose, trombose i lever- eller portvener og peritoneal tuberkulose.

Mekanisme: Økt arteriell blodstrøm i splanchnicus-gebetet resulterer i lavere systemisk blodtrykk. Kompensasjonsmekanismene gir økt retensjon av vann og natrium i nyrene med overvæsking med økt fritt vann uten mangel på salt.

Symptomer

Abdomen kan være utspilt («froskebuk»). Flankedempning (ved > 1500 ml ascites), perifere ødemer og skrotalødem kan påvises. Ved mye ascitesvæske kan respirasjonsvansker oppstå.

Diagnostikk

Klinisk. Ultralyd eller CT.

Komplikasjoner

Infeksjon (obs! spontan bakteriell peritonitt (SBP)), cellulitt, hepatisk hydrothorax, hernier (umbilikal, inguinal) og hepatorenalt syndrom. Symptomene på SBP kan være vage, men tilstanden kan gi feber, abdominalsmerter og føre til begynnende tegn til eller forverring av leverencefalopati. Ved mistanke om SBP tas ascitesvæske til levkocyttelling (normalt < 250 celler/mm³(dvs. < 0,25·10⁹/l)) og 10–20 ml væske til bakteriologi.

Behandling

Dietetisk: Totalt opphør av alkoholinntak ved alkoholindusert levercirrhose (ca. 70 %), saltrestriksjon hvis praktisk mulig (Na 40–80 m/mol, dvs. 1–2 g i døgnet). Ernæring med vanlig kost, ev. gis tillegg av proteinbaserte næringsdrikker eller sondeernæring med 1,0–1,5 g protein/kg/døgn. Ved symptomgivende hypoalbuminemi gis albumin, spesialistoppgave.
Supplerende medikamentell behandling: Ønsket vekttap er ½ kg i døgnet. Større vekttap gir intravaskulær dehydrering og fare for nyresvikt. Foreligger det ødemer i tillegg, kan vektreduksjon på 1 kg i døgnet tillates de første dagene.

Spironolakton 50–100 mg x 1 eller amilorid (gir ikke gynekomasti), kaliumsparende diuretika. Spironolaktondosen kan økes hver 3. dag med 100 mg hvis ikke tilstrekkelig effekt. Maksimaldose 400 mg. Ved manglende effekt gis tillegg av slyngediuretika, f.eks. furosemid 40 mg, maksimaldose 160 mg. 100:40 ratio av spironolakton og furosemid bevarer ofte normokalemi.

Når ascites er fjernet, reduseres den diuretiske behandlingen til minste effektive dose for å holde vekten stabil. Obs! Funksjonell nyresvikt (hepatorenalt syndrom) med stigende kreatinin, encefalopati og elektrolyttforstyrrelser. Nyrefunksjonen og elektrolytter i serum bør kontrolleres regelmessig. Behandling av hepatorenalt syndrom med forhøyet kreatinin er en spesialtoppgave.
Ascitespunksjon: Uttalt ascites som fører til besvær (spreng, uttalt dyspné) behandles med paracentese. Innstikkssted lokaliseres best med ultralyd, gjerne i nedre venstre kvadrant. All ascites tappes ut. Ved høyvolumtapping (> 4 liter) gis samtidig plasmaekspansjon (20 % Humant Albumin intravenøst, 100 ml/4 liter ascites). Ascitesdrenet fjernes umiddelbart etter tapping pga. økt infeksjonsrisiko.
Annen behandling: 5–10 % av pasienter responderer ikke på behandlingen og har behandlingsrefraktær ascites. Behov for anleggelse av transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) eller levertransplantasjon bør da overveies.