Kort oppsummering

• Symptomer: «Froskebuk», ødemer

• Diagnostikk: Klinikk. Ultralyd/CT

• Legemiddelbehandling: Ønsket vekttap er ½ kg i døgnet (1 kg ved ødemer), Spironolakton eller amilorid. Ved manglende effekt - tillegg av slyngediuretika (100:40 ratio av spironolakton og furosemid bevarer ofte normokalemi). Bumetanid kan gi bedre effekt enn furosemid ved ødematøs tarm. Albumin ved symptomgivende hypoalbuminemi og ved tapping av større mengder (> 4 liter) ascites. Tenk alltid på mulighet for spontan bakteriell peritonitt.

Generelt

Ascites skyldes oftest levercirrhose eller peritoneal karsinomatose. Sjeldnere årsaker er nefrotisk syndrom, høyresidig hjertesvikt, pankreatitt, hypotyreose, trombose i lever- eller portvener og peritoneal tuberkulose.

Mekanisme: Økt arteriell blodstrøm i splanknikusgebetet ved portal hypertensjon resulterer i lavere systemisk blodtrykk. Dette aktiverer renin-angiotensin-aldosteron-systemet. Kompensasjons-mekanismene gir økt retensjon av vann og natrium i nyrene, og dermed overvæsking og økt fritt vann, uten mangel på salt.  

Symptomer

Abdomen kan være utspilt («froskebuk»). Flankedempning (ved > 1500 ml ascites), perifere ødemer og skrotalødem kan påvises. Ved mye ascitesvæske kan pasienten oppleve kortpustethet eller ubehag fra abdomen.

Diagnostikk

Klinisk. Ultralyd eller CT.

Komplikasjoner

Infeksjon (særlig spontan bakteriell peritonitt (SBP)), cellulitt, hepatisk hydrothorax, hernier (umbilikal, inguinal) og hepatorenalt syndrom. Symptomene på SBP er ofte vage, men tilstanden kan gi subfebrilia eller feber, palpasjonsøm buk eller abdominalsmerter, og kan føre til begynnende tegn til eller forverring av leverencefalopati. Ved mistanke om SBP tas ascitesvæske til levkocyttelling (normalt < 250 celler/mm³ (dvs. < 0,25·10⁹/l)) og 10–20 ml væske til bakteriologi. 

Behandling

Antibiotikabehandling gis etter prøvetaking. Tillegg med albumin reduserer risiko for hepatorenalt syndrom og bedrer prognosen.

1. Diett: Totalavhold for alkohol er viktig, spesielt for alkoholindusert levercirrhose. Moderat saltrestriksjon (Na 4,5-6,9 g per døgn). Ernæring med vanlig kost, ev. gis tillegg av proteinbaserte næringsdrikker eller sondeernæring med 1,0–1,5 g protein/kg/døgn. Ved symptomgivende hypoalbuminemi gis albumin, spesialistoppgave. 

2. Diuretika (målrettet behandling mot sykdomsmekanismen ved ascites): Diuretika er førstevalg ved behandling for mild til moderat ascites uten sympotmer, og gis som tillegg/ vedlikeholdsbehandling etter ascitestapping ved moderat til alvorlig ascites med symptomer. Ønsket vekttap er ½ kg i døgnet. Større vekttap gir intravaskulær dehydrering og fare for nyresvikt. Dersom det også foreligger ødemer, kan vektreduksjon på 1 kg i døgnet tillates de første dagene. 

   Behandlingen titreres opp vekselvis med kaliumsparende diuretika og slyngediuretika: Spironolakton 50–100 mg x 1 eller amilorid (gir ikke gynekomasti), kaliumsparende diuretika. Spironolaktondosen kan økes hver 3. dag med 100 mg hvis ikke tilstrekkelig effekt. Maksimaldose 400 mg. Ved manglende effekt gis tillegg av slyngediuretika, f.eks. furosemid 40 mg, maksimaldose 160 mg. 100:40 ratio av spironolakton og furosemid bevarer ofte normokalemi. Når ascites er fjernet, reduseres diuretika til minste effektive dose for å holde vekten stabil. Obs! Nyresvikt (hepatorenalt syndrom) med stigende kreatinin, encefalopati og elektrolyttforstyrrelser. Hyponatremi (<130 mmol/l) kan forverre encefalopati og prognose. Nyrefunksjonen og elektrolytter i serum bør kontrolleres regelmessig. Behandling av hepatorenalt syndrom er en spesialistoppgave.
   

3. Ascitespunksjon: Uttalt ascites som fører til besvær (ubehag/smerte, uttalt dyspné) behandles med paracentese. Innstikkssted lokaliseres best med ultralyd, gjerne i nedre venstre kvadrant. All ascites tappes ut. Ved høyvolumtapping (> 4 liter) gis samtidig plasmaekspansjon (20 % Humant Albumin intravenøst, 100 ml/4 liter ascites). Ascitesdrenet fjernes umiddelbart etter tapping pga. økt infeksjonsrisiko.
   

4. Annen behandling: 5–10 % av pasienter responderer ikke på behandlingen og har behandlingsrefraktær ascites. Behov for anleggelse av transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) eller levertransplantasjon bør da overveies. 
   

Spontan bakteriell peritonitt

Ved spontan bakteriell peritonitt gis antibakteriell behandling. Behandling bør dekke gramnegative og anaerobe mikrober. Cefotaksim er førstevalg. Vurderes for profylakse med ciprofloksacin etter gjentatte episoder med SBP.

Kilder

EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2018 Aug;69(2):406-460. PMID: 29653741

EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2019 Jan;70(1):172-193. PMID: 30144956