Generelt

Hoste er internasjonalt det mest vanlige symptomet i primærhelsetjenesten. Mer enn 80% av barna som har vært hos spesialist har hatt mer enn fem legekontakter i forkant, og mer enn 20% hadde mer enn 20 legekontakter. Hoste defineres og behandles noe ulikt. Derfor har det opp gjennom årene vært gjort flere forsøk på å utarbeide retningslinjer og oversiktsarbeider. Fortsatt utgjør hoste en utfordring i primærhelsetjenesten. Jo tidligere barnet behandles, desto kortere sykdomsforløp. 

Langvarig hoste hos barn er et symptom som innebærer stor belastning for barnet, redusert livskvalitet og potensiell risiko for respirasjonssvikt dersom underliggende forhold er til stede, som f.eks. en uoppdaget pneumoni etter langvarig luftveisinfeksjon med hoste og påvirket allmenntilstand. Viktig å lytte til hva foreldrene kan fortelle og gi dem litt tid til anamnesen. Belastningen kan ha vært stor også for foreldrene med hyppige, nattlige oppvåkninger som har gått utover dagliglivets aktiviteter og stor bekymring dominerer. 

Her omtales den praktiske håndteringen i klinisk kontekst for barnet og familien, slik det kan oppleves når barna har hostet over lengre tid og kommer til allmennlege eller legevaktslege. Infeksjon er som regel den vanligste årsaken til langvarig hoste. Andre differensial diagnostiske muligheter som bør overveies, nevnes også her.  

Diagnostikk

Symptomer og tegn ved ulike tilstander kan være nokså like hos barn som hoster. Bakgrunnen for hoste er noe som irriterer slimhinnene i luftveiene. Det kan dreie seg om slimhinnehevelse pga infeksjon, irritanter, fremmedlegeme eller bakenforliggende sykdom. Selv om det kan innebære diagnostiske utfordringer, er det noen viktige kjennetegn og huskeregler: 

• Det er ikke uvanlig at en forkjølelsesepisode blir langvarig der det har vært en forbigående bedring før barnet på nytt blir sykt og hosten forverrer seg. I slike tilfeller kan det dreie seg om en sekundær bakteriell infeksjon som bør behandles, slik at luftveiene blir sanert og hosten forsvinner. Om det ikke skjer, kan barnet ha underliggende sykdom som bør vurderes og henvises til pediatrisk vurdering.

• Om barnet har hostet over lengre tid og f.eks. ikke orker å spise og blir gradvis mer medtatt, bør innleggelse på sykehus vurderes for å utelukke pneumoni, atelektase, empyem eller annen patologi. Jo yngre barnet er, desto større grunn til bekymring. Små barn kan fallere raskt respiratorisk (dynamisk kollaps).

• Barn < 3 måneder skal ikke hoste. Årsaken skal avklares, og barnet skal derfor undersøkes og utredes nærmere. God sykehistorie og god dialog med foreldrene vil komme godt med i den videre undersøkelsen og vurderingen av barnet. Noen ganger kan en god anamnese være tilstrekkelig for å avklare behandlingstiltak, mens andre ganger bør barnet vurderes nærmere av pediater. 

• En rask vurdering av barnet som hoster bør involvere systematisk observasjon av pustemønsteret; er pusten påvirket i form av: hørbar pust, sees nesevingespill, puster barnet med åpen munn, er det hvesende pust eller pust med pipelyder, hva er respirasjonsfrekvensen, sees tegn på thorakale inndragninger – hvor er disse lokalisert; øvre eller nedre del av bringa? 

• Begynnende tegn på torakale inndragninger subkostalt er tegn på økende slimhinnehevelse og tetthet i øvre luftveier, mens inndragninger jugulært tyder på trange forhold/tetthet i de nedre luftveiene. En grov huskeregel kan være: Om inndragningene torakalt i all hovedsak er lokalisert i nedre del av toraks, er de øvre luftveiene påvirket. Avhengig av barnets øvrige klinikk, vil barnets tilstand kunne være mindre alvorlig enn om inndragningene har manifestert seg jugulært. Da er de nedre luftveiene påvirket og desto mer alvorlig kan tilstanden være. Om barnet har inndragninger både jugulært og interkostalt, bør man være spesielt oppmerksom på barnets øvrige tilstand og foreldrenes opplysninger om varigheten av hosten, temperatursvingninger samt andre funn og tegn er særdeles viktig å hensynta.  

• Tilbakevennende eller langvarig hoste hos barn > 3 måneder kan være tegn på en ubehandlet nedre luftveisinfeksjon (NLI). Utgangspunktet kan ha vært en øvre luftveisinfeksjon (ØLI) som har utviklet seg til NLI. Høyfebrilia samtidig med symptomdebut, kan gi mistanke om en primær bakteriell luftveisinfeksjon eller pneumoni. Dersom barnet startet med lettgradig forkjølelse, subfebrilia og hoste, men blir raskt afebril og i fin form en periode, før de påny utvikler hoste, kan det dreie seg om en sekundær bakteriell NLI som krever antibiotika behandling. Ikke uvanlig at barnet da også kan ha utpreget nattlig hoste med oppkast.  

• Prøv å få frem hostens karakter; spør om hosten er våt (produktiv), tørr/irritasjonshoste, om det påvirker barnets måte å puste på; om barnet har anstrengt pust og bruker hjelpemuskulaturen, om barnet har andre tegn på respiratoriske besvær: takypne, heshet eller svelgevansker, gurglelyder og/eller samtidig redusert matinntak. 

• Som regel er sjansen størst for å finne aktuell mikrobe tidlig i sykdomsbildet. Prøvetaking bør derfor sikres så tidlig som mulig i forløpet; PCR til luftveisvirus/luftveisbakterier samt bakteriedyrking fra halsen hører med til analysene, men ved betydelig nesesekresjon kan PCR og dyrkning fra nesesekret være tilstrekkelig. 

  Luftveisbakteriene kan dreie seg om: Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis og Chlamydia pneumoniae. Det kan ofte dreie seg om andre mikrober som normalt forekommer som del av normalflora, men som pga de gode vekstvilkårene ved økt slimproduksjon kan gi en sekundær bakteriell infeksjon. Derfor er dyrkning av sekretet fra nese/hals alltid av verdi i tillegg til PCR analyser. Er man i tvil og ikke har tilgang til spesielle medium tiltenkt bakterie dyrkning og/eller PCR-swab, kan sekretet fra halsen samles i et sterilt glass og sendes til laboratoriet for dyrkning. Om lokale funn med belegninger/pusspropper i bakre svelgvegg, bør halsprøve til bakterie dyrkning inkluderes i prøvetakingen. 

• Siden luftveiene hos små barn er små og trange, kan slimhinnehevelse ved NLI noen ganger minne om obstruktive nedre luftveier, også kalt bronkopulmonal obstruksjon (BPO) med langvarig hoste ved visse virusinfeksjoner som: RSV, Rhinovirus, Humant metapneumovirus (hMPV) og Humant bocavirus (HBoV) i tillegg til bakterielle infeksjoner som involverer Moraxella catarrhalis eller Hemofilus influenzae. 

  I småbarnsårene vil slike luftveisinfeksjoner lett kunne bidra til tette (obstruktive) luftveier med auskultasjonsfunn som minner om astma bronkiale, dvs med hørbar bronkial blåst. Om barnet har obstruktive nedre luftveier i forbindelse med en luftveisinfeksjon, betyr ikke det at barnet kommer til å utvikle astma bronkiale. Ved slike funn, men også dersom det foreligger ekspiratoriske pipelyder ved lungeauskultasjon bør foreldrene informeres.  

• Hereditet for astma bronkiale eller allergi hos en eller begge foreldrene, kan være medvirkende faktor ved tilbakevennende hyppige luftveisinfeksjoner med hoste. Noen ganger forteller foreldrene at de hadde barneastma i småbarns årene, men vokste det av seg. Videre bør man også være oppmerksom på hudforandringer (tørre hudeffloresenser) som minner om eksem eller atopisk dermatitt (utpreget tørre, blanke og røde kinn). 

• Ved langvarig og ubehandlet NLI, kan bronkiektasier utvikles. Dette er lite gunstig, da slim og sekret er vekstmedium for mikrober og kan gjerne bli værende i lungene en stund før barnet klarer å transportere og hoste opp slimet. 

• Uansett årsak bør man registrere om hosten også gir anstrengt pust; slimhinnehevelse i nedre luftveier, infeksjon med betennelsesforandringer i luftveiene eller tilstander/sykdommer i luftveiene som f.eks. utløst av pollen, tidligere ubehandlede infeksjoner med utvikling av bronkiektasier, astma bronkiale, primær cilie dyskinesi (forekommer ved hyppige luftveisinfeksjoner med astma bronkiale som differensialdiagnose), CF (cystisk fibrose) ved seigt slim (men ikke absolutt) eller uttrykk for malasi. 

• Et protrahert forløp med hoste bør i noen tilfeller også gi refleksjoner om hvorvidt barnet kan ha en mer alvorlig eller sjelden sykdomstilstand som bakenforliggende årsak til tette/trange luftveier. 

• Abnormalier i trakea som f.eks. tracheomalaci eller aspirasjon; ev. gastroøsofageal reflux (GØR) eller fremmedlegeme bør vurderes og lungerøntgen kan være indisert.  

Symptomer

1. Natthoste. Mest typisk hos barn i alderen 1 ½ –5 år. Hosten kommer i perioder hele natten gjennom, i noen tilfeller også med brekninger og slimoppkast, ofte forutgått av 1–3 dagers øvre luftveissymptomer med nesesekresjon og subfebrilia. Barnet hoster også ofte på dagtid, men da som regel i forbindelse med anstrengelser og uten nevneverdige respiratoriske vansker. Hosten er ikke så uttalt som om natten. 

   Dette kan dreie seg om viral infeksjon og er ikke uvanlig at 1-3 ulike virus kan være involvert, men ved langvarig hoste og vedvarende temperatur, bør det vurderes som en bakteriell NLI (= protrahert bakteriell bronkitt). Dersom en slik sykdomsperiode starter med høyfebrilia, bør man også vurdere muligheten for pneumoni. Foreligger hørbare krepitasjoner ved lungeauskultasjon?

2. Obstruktiv hoste. Dette gir et litt annet bilde enn ovennevnte langvarige hosteproblematikk. Om barnet har tendens til nattlig hoste med obstruktivt preg (bronkial blåst og pipelyder ved lungeauskultasjon) og inspiratoriske stridor, bør man mistenke obstruktive luftveier og diagnosen BPO/bronkial astma. Ved flere gjentatte episoder med BPO og behov for inhalasjonsbehandling, vil behandling som for astma bronkiale være indisert. Sanering av luftveiene er alltid nødvendig ved initial mistanke om obstruktive luftveier. Uavhengig av om årsaken til obstruktiv hoste er bakteriell eller viral, er det nødvendig å gi inhalasjonsbehandling med antiastmatika i akutt situasjonen. Det bør også vurderes individuelt om det foreligger indikasjon for antiastmatika behandling over noe tid. I slike tilfeller kan inhalasjon på kammer være en praktisk måte for barnet og foreldrene å få administrert inhalasjonsmedisinen hjemme på.

   For de minste barna med langvarig hoste som utvikler obstruktiv hoste vil inhalasjonsbehandling på forstøverapparat være nødvendig, da barnet i en akutt situasjon sjeldent vil ha god nok kraft til å puste medisinen helt ned i luftveiene selv. Barnet vil som regel ha positiv forsert ekspirasjonstest ved lungeauskultasjon; ekspiratoriske pipelyder ved kompresjon av luftveiene under ekspirasjonsfasen. Ved genuin astma bronkiale vil det auskultatorisk være hørbar bronkial blåst også når luftveiene er sanerte, som f.eks. i etterkant av antibiotika behandling. Dersom et slikt mønster med obstruktiv, nattlig hoste gjentar seg og barnet har hatt flere slike episoder eller flere av episodene har vært nærmest å anse som et kontinuum over de siste månedene, bør diagnosen bronkial astma mistenkes. Dersom diagnostisk usikkerhet om barnets tilstand i luftveiene, bør barnet henvises pediater for vurdering. Barn bør ikke behandles med antiastmatika uten adekvat vurdering med tanke på mulige differensialdiagnoser.  

3. Bjeffende tørrhoste. Starter med lette forkjølelsessymptomer, inspiratorisk stridor og feber. Skyldes en virus infeksjon på de falske stemmebåndene som gir akutt subglottisk laryngitt (falsk krupp) Akutt subglottisk laryngitt (T11.1.3.3). ….

4. Kikhoste. Forkjølelsen starter 5-14 dager etter smittetidspunktet og kan vare ett par uker, noe lenger enn vanlig forkjølelse. Så starter de kraftige gjøende hosteanfallene, som oftest nattlige anfall av 1–2 minutters varighet med den karakteristiske kikende, høyfrekvente lyden som oppstår i etterkant av hver kraftig hoste. Se T1.1.7 Kikhoste …. I motsetning til falsk krupp har disse barna ikke feber. Om feber likevel oppstår, er det da tilkommet en bakteriell komplikasjon; f.eks. en bronkitt, sekundær, bakteriell NLI, lungebetennelse eller mellomørebetennelse. Se også Kikhoste (SML 18.02.2022).

5. Anstrengelseshoste. Kan gi mistanke om obstruktive, nedre luftveier (BPO. Vurder muligheten for bakteriell, nedre luftveisinfeksjon som årsak. Dersom barnet har en tilbakevennende situasjon med anstrengelseshoste i forbindelse med luftveisinfeksjoner, bør astma bronkiale vurderes, eventuelt residiverende nedre luftveisinfeksjoner. Om dette mønsteret gjentas over tid, bør barnet henvises for videre utredning.

6. Surklehoste. Opprensningshoste på dagtid og første timen etter at barnet har sovnet, ev. også litt hoste om morgenen. Barnet sover som regel rolig resten av natten uten surkling eller hoste. Sees oftest hos barn under 2 år. Imidlertid bør man være oppmerksom på muligheten for at barnet kan ha utviklet en sekundær bakteriell NLI dersom surklehosten vedvarer over lengre tid. I noen tilfeller når surklehosten har pågått over flere uker og måneder, kan det også dreie seg om fortetninger og/eller atelektaser som opprettholder den bakterielle komponenten som årsak til hosten. Andre diff.diagnostiske muligheter til surklehoste bør også overveies, som f.eks. sekret i de øvre luftveier, adenoider, stille refluks/GØR problematikk.

7. Reflukshoste. Hos barn < 1 år bør man være oppmerksom på refluksproblematikk (GØR; gastroøsofageal refluks) som mulig årsak til hosten der nattesøvnen blir påvirket og de sover urolig. Foreldrene kan beskrive at barnet kaster hodet bakover eller fra side til side, mens andre ganger at barnet snur seg motsatt vei i sengen, legger seg på magen nedover i sengen, står på alle fire og forsøker å få bort det som kommer opp i halsen; ser nærmest ut som om de turner i sengen. Noen ganger er hosten karakteristisk og utpreget, andre ganger kan det være en kombinasjon av både tørr og fuktig surklehoste. Andre mulige differensialdiagnostisk tilstander til tilbakevennende eller langvarig hoste, kan være trakeoøsofageal fistel, akalasia (sjeldent; nevrofribromatose, men også eosinofil øsofagitt), cyster eller tumores.

8. Hoste hos nyfødte – diff.diagnose; medfødt hjertefeil. Vær oppmerksom på at barn i nyfødtperioden (de 4 første leveukene) og som har hostet siden de ble født, men utskrevet i velbefinnende til hjemmet, likevel kan ha en medfødt hjertelidelse med økt trykk i lungearteriene. Ikke alle medfødte hjertefeil blir oppdaget perinatalt. Man bør være spesielt oppmerksom på nyfødte som opptrer med forverring av hosten rundt 14 dagers alder. Pulmonal hypertensjon hos nyfødte kan ha ulike årsaker; se UpToDate april 2023 PPHN; Persistent pulmonary hypertension of the newborn: Clinical features and diagnosis. 

   Om barnet ikke har vært utredet for medfødt hjertefeil, bør grundig auskultasjon over prekordiet, opp mot halsregionen begge sider og mellom skulderbladene gjennomføres. Ikke alltid kan bilyder oppdages så lett, men ved bilyd interscapulært skal barnet henvises samme dag som øyeblikkelig hjelp til kardiologisk vurdering. Ved bilyder øvrige lokalisasjoner, konfereres tidspunktet med barnekardiolog. Vær oppmerksom på at det kan dreie seg om en karring; denne kan komprimere trakea, se UpToDate april 2023 Identifying newborns with critical congenital heart disease. Jo tidligere barnet blir henvist til barnekardiologisk utredning og kompetanse, vil sjansen for sykdom og mortalitet betraktelig reduseres. Er man i tvil om hva det dreier seg om i barnets fire første leveuker, skal barnet henvises til pediater for nærmere vurdering.

9. Hoste hos nyfødte – diff.diagnose; fysiologisk eller patologisk refluks. Nyfødte kan ha fysiologisk refluks (tilbakestrøm av ventrikkelinnehold til spiserøret; kan lukte surt), mens det prematurfødte barnet kan ha akalisk refluks som årsak til vedvarende hoste. I sistnevnte tilfelle skyldes tilbakestrømming fra tolvfingertarmens innhold opp til spiserøret. Det kan dreie seg om tørrhoste eller fuktig hoste. I slike tilfeller har visse ernæringsløsninger / morsmelkerstatninger erfaringsmessig vist seg å redusere tilbakestrømming av tarmens innhold og dermed redusere slik hoste i vesentlig grad. Det er viktig å forhindre etseskader og betennelser forårsaket av refluks i barnets luftveier. Medikamentell behandling av refluks er sjeldent indisert, da ernæringsløsningene er et bedre tiltak og noe barnet ofte vil ha nytte av på lengre sikt.

Behandling

Innrettes etter årsak. Den primære årsaken til barnets hoste må alltid være utgangspunktet for behandlingen. Behandlingstiltak bør vurderes i hvert enkelt tilfelle og på klinisk indikasjon. Langvarig hoste kan som regel ha en infeksiøs årsak om det ikke dreier seg om refluksproblematikk hos små barn. Barnet bør vurderes mtp antibiotika behandling av NLI (protrahert bronkitt) eller andre differensialdiagnoser og bør da henvises til pediatrisk vurdering. 

Har barnet blitt preget av hoste med manglende søvnkontinuitet over tid, slik at nattesøvnen er blitt vesentlig forringet, vil hele familiesituasjonen naturlig nok være påvirket og barnet bør få rask behandling. Om barnet også har hatt vesentlig redusert matinntak, vil det støtte opp om indikasjonen for behandling av luftveisinfeksjonen med antibiotika for å sanere luftveiene ved mistanke om infeksiøs årsak. Negative prøveresultater utelukker ikke en bakteriell NLI om barnet kommer seg raskt og har god respons på antibiotikabehandlingen.

Ved bakterielle infeksjoner kan barnet også ha hjelp av slimløsende midler: Bisolvon, Bronwel KIDS og Hostesaft for barn NAF-mikstur. Større barn kan ha hjelp av acetylcystein, ev. ½ tablett 2-3 ganger daglig.

Hostedempende medikasjon er i mindre grad indisert hos barn, da hosterefleksen er viktig å opprettholde for at barnet skal kunne hoste opp slimet og anbefales derfor ikke.

Se L10 Legemidler ved hoste og Relis 20.04.2020: Hostedempende opioider som Cosylan og Solvipect comp til barn.

For barn med refluksproblematikk, kan fastlegen i dag foreskrive ernæringsløsninger på blå resept med søknad til HELFO. Vedtaket gjelder for 3 år ad gangen, mens resepten må fornyes årlig. Om foreldrene får slik blå resept foreskrevet av pediater, kan fastlegen fornye resepten de neste 2 år. 

Ved obstruktive luftveier/bronkial astma utstedes behandlingsskjema med veiledning til foresatte om den videre inhalasjonsbehandlingen. Hos de minste barna bør inhalasjonsbehandling på forstøverapparat velges, da disse pasientene ikke har kraft nok til å inhalere medisinen helt ned der medisinen skal virke. Atrovent kan være effektiv hos de aller minste. Midlertidige behandlingstiltak kan være nødvendig uten at barnet trenger å stå på langtidsprofylakse. Dette evalueres best ved oppfølging av barnet i infeksjonsfri periode. Større barn kan ha nytte av inhalasjonskammer, som f.ø. vil være enklere og mindre tidkrevende å administrere for foreldrene hjemme. 

Fra 2 års alder når beta2 reseptorene er mer utviklet i luftveiene, vil hurtigvirkende beta2-agonist preparater kunne være mer gunstig; salbutamol. I alle tilfeller bør det vurderes å gi barnet en prøvebehandling med inhalasjonssteroider når mistanken om astma bronkiale hos barn < 5 år er sterk.

Ved subglottisk laryngitt, se ….

Kilder

Clinical pathways for chronic cough in children Cochrane Library McCallum GB, Bailey EJ, Morris PS, Chang AB Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art. No.: CD006595 

Education and clinical practice: Guidelines and consensus statements Vol 158. Issure 1, p 303-329, Jul 2020 Managing Chronic Cough as a Symptom in Children and Management Algorithms (chestnet.org) CHEST Guideline and expert panel report, publ. March 13 2020 

ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children Eur Respir J. 2019 September 12; 55(1) 

Identifying newborns with critical congenital heart disease, UpToDate April 2023. 

Congenital anomalies of the intrathoracic airways and tracheoesophageal fistula, UpToDate 24.April 2023. 

Persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN): Clinical features and diagnosis, UpToDate April 2023.

FDA restricts use of prescription codeine pain and cough medicines and tramadol pain medicines in children; recommends against use in breastfeeding women, fda.gov 01.04.2022.