T6.7.1 Myasthenia gravis

Publisert: 29.04.2016

Kort oppsummering

  • Symptomer: Svakhet og økt trettbarhet i musklene. Hyppige initialsymptomer er ptose, diplopi, ansiktssvakhet, tale- og svelgebesvær.

  • Diagnostikk: Klinisk bilde. Effekt av antikolinesterase. Klinisk nevrofysiologi. Immunologi (AChR-antistoff påvises hos 70–90 %, antistoff mot titin påvises hos 90 % av pasienter med tymom). CT/MR-thorax ved mistanke om tymom.

  • Legemiddelbehandling: Antikolinesteraser, vanligvis pyridostigmin, startdose er 30–60 mg × 3–6. Glukokortikoidbehandling ved betydelige symptomer til tross for antikolinesteraser og ev. tymektomi. Immunsuppressive midler kan være aktuelle i kombinasjon med glukokortikoider. Immunglobulin og plasmaferese har kortvarig effekt.

Etiologi

Symptomene skyldes en postsynaptisk nevromuskulær transmisjonssvikt som er en følge av at sirkulerende antistoffer binder seg til acetylkolinreseptorene i motoriske endeplater. Over tid kan dette føre til økende ødeleggelse av reseptorene. Tilstanden er hyppig ledsaget av tymushyperplasi, og tymom sees hos 10–15 % av pasientene. Pasienter med myasthenia gravis har overhyppighet av andre autoimmune sykdommer, oftest thyreoidealidelser. Det er også overhyppighet av diabetes mellitus. Barn av kvinner med myasthenia gravis kan ved fødselen ha forbigående muskelsvakhet (neonatal myasteni) som skyldes at acetylkolinreseptorantistoffer passerer over placenta.

Symptomer

Svakhet og økt trettbarhet i musklene. Forskjellige muskelgrupper kan affiseres i varierende grad. Hyppige initialsymptomer er ptose og/eller diplopi (okulær myasteni), ansiktssvakhet, samt tale‑ og svelgebesvær. Etter hvert kan også truncus og ekstremiteter affiseres (generalisert myasteni). Sykdomsforløpet er ofte svingende, og raske forverringer kan bli livstruende når respirasjonsmusklene affiseres.

Diagnostikk

Klinisk bilde (muskulær trettbarhet), effekt av antikolinesterase (edrofoniumtest), immunologi (antistoffer mot acetylkolinreseptorer kan påvises hos 70–90 % av pasientene, antistoffer mot titin sees hos 90 % av pasienter med tymom, Anti-Musk-antistoff er ekstremt sjelden i Norge, men bør testes hos AChR-antistoff negative) og klinisk nevrofysiologi. Tymom diagnostiseres best ved CT/MR av thorax sammenholdt med antititin antistoff.

Komplikasjoner

Legemidler kan utløse en forverring av myasthenia gravis. Penicillamin må aldri anvendes. Stor forsiktighet ved bruk av suksameton og andre nevromuskulære blokkere, kinin, aminoglykosider, klorokin, adrenerge betareseptorantagonister, kalsiumantagonister, litium og benzodiazepiner.

Behandling

  • Primært brukes antikolinesteraser, vanligvis pyridostigmin. Doseringen er individuell, men vanlig startdose er 30–60 mg × 3–6. Optimal dosering for en gruppe muskler kan være for høy dose som gir økt svakhet i andre. Høye doser kan utløse forverringer med allmenn muskelsvakhet og i sjeldne tilfeller kolinerg krise. Behandlingen bør styres av nevrolog.

  • Tymektomi tilrås ved påvist tymom og ved generalisert myasteni hos yngre pasienter og kan vurderes hos eldre pasienter uten titin antistoff. Helbredelse eller stabil bedring sees hos 50–70 % av pasientene innen 1–2 år.

  • Glukokortikoidbehandling kan benyttes hos pasienter som fortsatt har betydelige symptomer til tross for behandlingstiltakene nevnt ovenfor. Behandlingen bør styres av nevrolog og helst institueres i sykehus da en høy startdose kan utløse markert forverring av sykdommen. Det anbefales å begynne med relativt lav dosering, 20 mg prednisolon hver annen dag med gradvis titrering opp til en dose som gir omslag, vanligvis 80–100 mg hver annen dag. Nedtrapping til vedlikeholdsbehandling skal skje langsomt, til 20 mg hver annen dag. Dette blir ofte en livslang behandling, men i enkelte tilfeller kan seponeringsforsøk overveies. De fleste pasienter bedres markert med denne behandlingen, og behovet for antikolinesteraser reduseres.

  • Immunsuppressive midler (azatioprin, ciklosporin, takrolimus) bør brukes i kombinasjon med glukokortikoider når langvarig behandling ansees nødvendig for å begrense glukokortikoidbivirkninger.

  • Plasmaferese (5 utskiftninger) har markert og raskt innsettende effekt, men effekten er kortvarig (4 måneder). Slik behandling reserveres derfor for pasienter med særlig alvorlige symptomer som f.eks. myasten krise og preoperativt ved tymektomi, for å redusere risikoen for postoperative komplikasjoner.

  • Høydosert  L18 Polyvalent (normalt) humant immunglobulin til intravenøs bruk parenteralt er i kontrollerte studier vist å ha like god virkning ved myasten krise som plasmaferese (0,4 g/kg kroppsvekt daglig i 5 dager) og har blitt førstevalg ved mange sentre. (Ikke godkjent indikasjon.)

Legemiddelomtaler og preparater

L6 Antikolinesteraser

L18 Azatioprin

L18 Ciklosporin

L3 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon

L18 Kalsinevrinhemmere

L1 Normalt humant immunglobulin

L3 Prednisolon/Prednison

L6 Primært perifertvirkende antikolinesteraser

L6 Pyridostigmin

L18 Takrolimus