Kort oppsummering

• Diagnostikk: Ved klinisk mistanke er kortisol i spytt kl. 20-24 velegnet screeningmetode, ev. i kortisol døgnurin. Diagnosen stilles ved manglende suppresjon ved deksametason suppresjonstest. Høy ACTH (ACTH-avhengig Cushing) betyr hypofysær årsak eller ektopisk ACTH-produksjon. Lav ACTH betyr overproduksjon fra binyre.

• Behandling: Hypofysekirurgi, ev. gammakniv mot resttumor. Medikamentell behandling som hemmer produksjonen av ACTH og/eller binyrebarksteroider kan noen ganger være aktuelt. Ved ektopisk ACTH syndrom: tumorrettet behandling, bilateral adrenalektomi eller behandling med steroidsyntesehemmere. Kirurgi ved adenom eller karsinom i binyrebarken. Mitotan ved metastaserende barktumor.

Generelt

Sykdomsbildet er resultatet av vedvarende forhøyede nivåer av glukokortikoider, som også får mineralkortikoid effekt ved høye konsentrasjoner, samt bidrag fra varierende mengder androgener.

Etiologi

Endogen hyperkortisolisme som årsak til klassisk Cushings syndrom er en sjelden tilstand med insidens 2-3 per million per år. ACTH-produserende hypofysetumor (Cushings sykdom) er årsaken i opptil 80% av disse tilfellene.

Resten utgjøres av kortisolproduserende adenomer eller karsinomer (men det finnes også uhyre sjeldne former for idiopatisk barkhyperplasi). Binyreadenomer med lavgradig autonom kortisolproduksjon viser seg vanligere enn tidligere kjent, og oppdages i dag pga. incidentalomutredning.

Om iatrogent (legemiddelutløst) Cushings syndrom, se avsnittet om bivirkninger av glukokortikoidterapi (L3.7.1 …).

Symptomer

Syndromet består av en samling symptomer som enkeltvis er vanlig forekommende, som overvekt, metabolsk syndrom og diabetes mellitus, osteoporose, hypertensjon og psykiske plager. De mest spesifikke symptomene er proksimal myopati, ansiktsrubor, hudblødninger og rødlilla striae. Hyppigste debutsymptom er vektøkning. Andre symptomer inkluderer «måneansikt», «tyrenakke», supraklavikulære fettputer, trunkal fedme og generell trettbarhet. Tendens til hypokalemi er typisk og særlig uttalt ved Cushings syndrom som skyldes ektopisk produksjon av ACTH. Forstyrrelser i seksualfunksjonen er vanlig, med oligo-/amenoré hos kvinner og impotens hos menn. Hos kvinner sees dessuten hirsutisme og akne pga. androgen overproduksjon i varierende grad. Psykiske forandringer er vanlige, fra søvnvansker og depresjon til psykoser. Hos barn er vektøkning og vekstretardasjon de vanligste debutsymptomene.

Diagnostikk

Eksogen tilførsel av glukokortikoider må utelukkes før utredning settes i gang. Ved bruk av perorale østrogenpreparater øker bindeproteiner kraftig og gir høye verdier av serum-kortisol, som ikke skal utredes videre om det ikke er klinisk mistanke om Cushings syndrom. Ved Cushings syndrom er utskillelsen av fritt kortisol i døgnurine forhøyet. Kortisol målt i serum eller spytt om kvelden (kl. 20- 24) er forhøyet, og døgnvariasjonen opphevet. Kortisol i morgenprøve kan være i normalormådet selv ved avansert sykdom. En enkel deksametasonsuppresjonstest (1 mg deksametason gitt kl. 23 og måling av serum-kortisol neste morgen) viser manglende suppresjon. Full differensialdiagnostisk utredning er spesialistoppgave.

Behandling

Ved Cushings sykdom vil kirurgisk behandling rettet mot hypofyseadenomet, gitt hypofysært betinget Cushings syndrom …, ofte være kurativ. Ved resttumor kan strålebehandling være aktuelt. Hvis denne behandlingen ikke er kurativ gis medisinsk behandling mot hypofysetumor med somatostatinanaloger og/eller dopaminagonist, og/eller for å redusere hyperfunksjonen i binyrene med steroidsyntesehemmere (ketokonazol og/eller metyrapon). Ved ektopisk ACTH syndrom er det som regel ikke mulig å fjerne primærtumor radikalt, og palliativ terapi må gis, enten som bilateral adrenalektomi eller behandling med steroidsyntesehemmere. Adenom eller karsinom i binyrebarken krever kirurgi, men ved metastaserende barktumor forsøker man å oppnå palliativ effekt med mitotan, som selektivt destruerer binyrebarkceller. Dette er spesialistoppgave.

Legemiddelomtaler og preparater

L1 Ketokonazol

L2 Mitotan